1. Дайте определение шуму изгнания.

Это систолический шум, возникающий вследствие поступления крови в один из крупных сосудов через полулунные клапаны.

2. Охарактеризуйте шум изгнания.

• Начинается непосредственно после I тона (или после тона изгнания, связанного с I тоном).
• Имеет нарастающе-убывающую форму (при графическом изображении очертаниями напоминает форму бриллианта или воздушного змея).
• Заканчивается перед ипсилатеральным компонентом II тона.

3. Все ли систолические шумы изгнания имеют нарастающе-убывающую форму?

Да, поскольку интенсивность шума регулируется градиентом давления по обе стороны клапана. Градиент, в свою очередь, определяется скоростью и ускорением тока крови. Независимо от того что из них нарастает, увеличиваются и градиент давления, и громкость шума.

При шуме изгнания аортального стеноза градиент давления (и громкость шума) возрастает в первой части систолы желудочков. Максимум интенсивности шума приходится на середину систолы. Затем сократимость желудочка, скорость и ускорение потока крови снижаются, что приводит к уменьшению градиента давления и интенсивности шума. В результате вторая часть шума имеет убывающий характер.

4. Опишите частотные характеристики систолических шумов изгнания.

Они имеют низкую или среднюю частоту. Это помогает дифференцировать шумы изгнания и шумы регургитации, являющиеся, как правило, более высокочастотными.

5. Какие еще характеристики, помимо частотных, помогают отличить шум изгнания от шума регургитации?

• Четкая локализация. Шумы изгнания (например, при аортальном стенозе) громче на основании сердца, тогда как шумы недостаточности (например, митральной) более интенсивны на верхушке сердца. Единственным исключением служит феномен Галлавардина.
• Проведение (шумы изгнания проводятся в шею, а регургитации — в подмышечную область).
• Изменения после продолжительной диастолы. При аортальном стенозе (но не при митральной недостаточности) шум громче после продолжительной паузы и после преждевременного сокращения сердца (или продолжительного сердечного цикла при фибрилляции предсердий).
• Сжатие кистей в кулак усиливает шум регургитации, но ослабляет шум изгнания.
• Продолжительность. При регургитации шум слышен все время до II тона, тогда как шум изгнания прекращается раньше.
• Форма. Шумы при регургитации обычно более высокочастотные и крайне редко имеют нарастающе-убывающую форму, в отличие от систолических шумов изгнания. Однако, несмотря на все эти характерные особенности, иногда различить шумы у постели больного оказывается крайне проблематично.

6. При прочих равных условиях связана ли интенсивность шума изгнания с тяжестью патологии?

Да. Чем громче шум изгнания, тем выше градиент давления на клапане. На практике, конечно, требуется, чтобы при этом были одинаковы все другие параметры, определяющие интенсивность шума (например, толщина грудной стенки, выраженность эмфиземы легких). В этом случае более слабый шум (2-й степени или ниже) с большей вероятностью связан с меньшим градиентом давления, чем громкий шум (4-й степени или выше).

Единственным исключением служит шум изгнания при застойной сердечной недостаточности, ослабевающий вследствие уменьшения сократительной способности желудочков, что не обязательно говорит о низком градиенте давления на клапане.

7. Всегда ли громкость шума изгнания отражает тяжесть заболевания?

Нет. Усиливать шум изгнания могут многие факторы, не обязательно связанные с более тяжелым проявлением заболевания. Помимо очевидных причин (тонкой грудной стенки или дилатации корня аорты/легочного ствола), причиной громкого шума изгнания без увеличения градиента давления могут быть все состояния с высоким сердечным выбросом. Они сопровождаются ускорением кровотока, как, например, при синдроме гиперкинетического сердца.

8. Как влияет дыхание на левосторонние шумы изгнания?

При вдохе уменьшается поток крови в левые камеры сердца. Поэтому при АС во время вдоха снижаются поток крови через клапан и градиент давления и, соответственно, интенсивность шума. Выдох приводит к противоположным изменениям.

9. Как изменяются правосторонние шумы изгнания (например, при стенозе легочной артерии) на вдохе?

Они усиливаются за счет увеличения венозного возврата в правые камеры сердца. Однако это может быть нивелировано расширением легких и увеличением воздушной прослойки между сердцем и стетоскопом. Поскольку чаще такое увеличение происходит в верхних отделах грудной клетки (проекции основания сердца), инспираторное усиление шума при стенозе легочной артерии лучше выслушивать в нижних отделах легких.

10. Как на интенсивность шума при стенозе легочной артерии влияет подъем пациента в вертикальное положение?

Возрастают различия в интенсивности шумов на вдохе и выдохе. Это кажется парадоксальным, учитывая, что вертикализация уменьшает ударный объем правого желудочка (вследствие уменьшения венозного возврата). Однако увеличение возврата крови на вдохе (и потока крови через легкие) в вертикальном положении пропорционально повышается. Следовательно, правосторонние шумы изгнания при стенозе легочной артерии оказываются пропорционально громче на вдохе, чем на выдохе.

11. Как изменяется систолический шум изгнания при пробе Вальсальвы?

Его изменение определяется фазой пробы (напряжение или расслабление). В целом все шумы изгнания (за исключением ГОКМП) в фазу напряжения в результате уменьшения венозного возврата затихают. Как только напряжение прекращается, все шумы изгнания усиливаются, достигая максимума за 2-3 цикла (шум изгнания на легочной артерии) или за 6-8 циклов (шум изгнания на аорте).

Более поздний максимум шума при аортальном стенозе обусловлен более длительным достижением левого желудочка и аорты кровью, депонированной во время фазы напряжения.

- Читать далее "Советы по оценке клапанного аортального стеноза"

1. Советы по оценке изменений шумов сердца при дыхании
2. Советы по оценке влияния положения тела на шумы сердца
3. Советы по оценке влияния сердечного цикла на шумы сердца
4. Советы по оценке функциональных шумов сердца
5. Что такое шум Стилла?
6. Как отличить функциональные шумы сердца от патологических?
7. Советы по оценке систолических шумов сердца
8. Советы по оценке систолического шума изгнания
9. Советы по оценке клапанного аортального стеноза
10. Что такое феномен Бернгейма?