1. Каков дифференциальный диагноз шума АР?

Его следует отличать от шума Грэма Стилла, особенно при МС и легочной гипертензии (которую легко неправильно диагностировать как АР с шумом Остина Флинта).

2. Что такое шум Грэма Стилла?

Это ранний диастолический убывающий высокий дующий шум, образующийся при регургитации через клапан легочной артерии (ЛР). Он связан с легочной гипертензией, которую в 1888 г. описал Грэм Стилл как исход митрального стеноза.

Лучше всего этот шум слышен во втором межреберье слева; поэтому его можно спутать с шумом АР — они похожи, за исключением того, что шум регургитации через клапан легочной артерии обычно усиливается на вдохе (прием Риверо-Карвалло).

3. Кто такой Грэм Стилл (Graham Steell)?

Шотландский врач и автор учебника по кардиологии, вышедшего в 1906 г. и заслужившего похвалу сэра Джеймса МакКензи. Сын скульптора и племянник куратора Национальной галереи Шотландии, Стилл вырос в Эдинбурге, и там же поступил в медицинскую школу. Впоследствии он перевелся в Манчестер, где со временем стал ведущим кардиологом Северной Англии.

Харизматичный преподаватель «у постели больного», но скучный лектор, лекции которого студенты часто прогуливали, Стилл также был в молодости чемпионом по боксу, и всю жизнь оставался любителем животных и одним из первых пропагандистов физических упражнений как средства достичь долгой и продуктивной жизни. Эти взгляды он подтвердил своим примером, поскольку прожил более 90 лет.

4. Какие еще данные можно выявить при шуме регургитации через клапан легочной артерии?

Типичные признаки легочной гипертензии: громкий II тон над легочной артерией, шум выброса крови через клапан легочной артерии, растяжение шейных вен, иногда — шум недостаточности трехстворчатого клапана. Шум регургитации через клапан легочной артерии развивается в 12% случаев недостаточности трехстворчатого клапана. Обратите внимание, что шум регургитации через клапан легочной артерии также можно услышать у нефрологических больных при перегрузке жидкостью, например перед сеансом гемодиализа.

5. Насколько чувствителен этот шум для диагностики регургитации через клапан легочной артерии?

Чувствительность составляет всего 10%; поскольку давление в малом круге кровообращения более низкое, этот шум оказывается намного мягче, чем шум АР, а следовательно, его обнаружить труднее. Это особенно актуально при развитии регургитации через клапан легочной артерии как осложнения эндокардита, поскольку при этом заболевании давление в легочной артерии более низкое и, следовательно, шум становится еще мягче и развивается позже.

Таким образом, отсутствие шума регургитации через клапан легочной артерии не исключает диагноза недостаточности клапана легочной артерии.

6. Часто ли шум регургитации через клапан легочной артерии появляется при тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА)?

Нечасто. Признаки легочной гипертензии при тромбоэмболии легочной артерии появляются редко; к ним относятся растяжение шейных вен (встречается в 3% случаев ТЭЛА) и громкий легочный компонент II (в 19-57% случаев), IV или III (в 6-34% случаев) тонов. Аналогично, редко выявляют признаки тромботических заболеваний, такие как отечность и болезненность икр при пальпации (15-52%) или односторонние отеки ног (16%), хотя их специфичность, как правило, намного выше, чем чувствительность; поэтому положительное отношение правдоподобия при их выявлении достигает 2,6.

7. Какие еще данные позволяют диагностировать ТЭЛА?

Из часто встречающихся — только тахикардия (81%), имеющая низкую специфичность, но положительное отношение правдоподобия (2,5). Значительно реже встречаются остальные диагностические признаки: частота дыхания > 25 (48%), шум трения плевры (4-18%), использование дополнительных дыхательных мышц (17%), цианоз (3-19%), лихорадка (7%), потоотделение (11-36%). Обратите внимание, что почти в десятой части случаев ТЭЛА могут выявляться некоторые симптомы, свойственные другим заболеваниям (например, болезненность при пальпации грудной стенки), затрудняющие диагностику.

- Читать далее "Советы по аускультации непрерывных шумов сердца"

1. Советы по аускультации при митральном стенозе
2. Советы по аускультации диастолических шумов над трехстворчатым клапаном
3. Советы по аускультации при аортальной регургитации (АР)
4. Советы по аускультации шума Остина Флинта
5. Что такое периферические признаки аортальной регургитации (АР)?
6. Что такое пульс (симптом) Квинке?
7. Советы по оценке острой и тяжелой аортальной регургитации (АР)
8. Советы по аускультации шума регургитации через клапан легочной артерии
9. Советы по аускультации непрерывных шумов сердца
10. Советы по объективному обследованию грудной клетки
11. Признаки туберкулеза