1. Что такое проводные голосовые шумы? Объясните их клиническое значение.

Это звуки, которые образуются не в легких пациента, а в гортани. Они отличаются от других акустических дыхательных проявлений: как основных, так и дополнительных дыхательных шумов. Патологическое проведение голосовых шумов возникает при определенных болезнях, что имеет ценное клиническое значение.

2. Назовите основные проводные голосовые шумы.

Выделяют три шума, и все они впервые были описаны (и названы) Лаэннеком. Существует еще четвертый, позже описанный шум (изменение И-на-А), но это лишь вариант одного из лаэннековских шумов:

• Бронхофония (с греч. «звук бронхов») — это чистый голосовой шум, по крайней мере настолько же чистый, как шум, выслушиваемый над бронхами или гортанью. Однако бронхофония слышна над грудной стенкой в областях, далеко расположенных как от гортани, так и от бронхов. Произносимые больным слова остаются неясными; слышен только громкий и чистый шум.
• Усиленная бронхофония — пекторилоквия (с лат. «голос грудной клетки») — ясные и хорошо различимые слова, выслушиваемые над грудной клеткой при шепоте (шепотная пекторилоквия) или разговоре (голосовая пекторилоквия).
• Эгофония (с греч. «голос козы») — блеющий звук, образующийся над участком уплотнения легкого при произнесении пациентом слов.
• Изменения И-на-А — позже выделенный вариант эгофонии.

3. Существует ли какое-нибудь магическое слово, которое должен произнести больной для того, чтобы вызвать эти звуки?

На самом деле, нет. В США больных просят произнести «ninety-nine» — «девяносто девять» (как и при определении голосового дрожания). В Италии — «thirty-three» — «тридцать три». Как заметил Sapira, обычай произносить «ninety-nine» произошел от английского перевода немецкой фразы «neun undneunzig».

Однако при этом переводе диагностические характеристики звука изменились, и в худшую сторону. Альтернативой может быть фраза «one, two, three» (англ. «раз-два-три»). На самом деле, патологические проводные шумы позволяет выявить любой звук (кроме случая оценки изменения И-на-А).

4. Объясните значение данных диагностических приемов.

Все они отражают патологическую передачу через легкие проговариваемых вслух или шепотом слов. Точнее, они свидетельствуют о потере воздушности или уплотнении легочной паренхимы.

5. В каком состоянии при появлении проводных голосовых шумов находятся бронхи: в открытом или закрытом?

В открытом. Когда бронхи закрыты, проведение звука к грудной стенке невозможно.

6. Когда следует определять проводные голосовые шумы?

Только при подозрении на патологическое проведение звука по трахеобронхиальному дереву и через легкие. В целом при подозрении на уплотнение легкого.

7. Опишите процесс образования и проведения голосовых шумов.

Они образуются при вибрации голосовых связок под действием выдыхаемого воздуха. В норме голосовые шумы проводятся вверх — в ротовую полость, и вниз — в грудную клетку. В грудной клетке заполненные воздухом легкие выполняют роль фильтра высокочастотных звуков (> 300 Гц), пропускающего только низкочастотные звуки (100-300 Гц), которые и составляют основную группу звуков, достигающих грудной стенки. Этот же фильтр удаляет из гласных звуков высокочастотные компоненты, так называемые форманты.

Поскольку распознавание гласных звуков совершенно необходимо для понимания слов (гласные называют пряностями языка), удаление формант превращает голос в глухое и низкочастотное бормотание.

Плотные ткани и жидкости способны проводить высокие частоты лучше, чем воздух. Поэтому при уплотнении паренхимы легких передача гласных звуков улучшается, и голосовые звуки становятся громче, четче и понятнее.

8. Кто первым описал эгофонию?

Лаэннек (а также дал ей это сложное греческое название). «Эгофония» — писал он: «обладает также одним постоянным свойством, по которому мне кажется целесообразным дать ей такое название; это дрожащий и отрывистый звук, очень похожий на блеянье козы». Изменение И-на-А было описано позже.

9. Кто первым предложил просить пациентов сказать «И»?

Интересный вопрос. Действительно, а почему не «У», или «А», или «О»? Когда в истории медицины возникают подобные вопросы, обычно появляются три основных требования, свойственные любому вестерну: наличие британского миссионера, обширных территорий и необычайной интуиции.

В случае с изменением И-на-А британским миссионером оказался некий Шибли {Shibley), который в 1920 г. работал врачом-миссионером в Китае. Часть его работы состояла в том, чтобы выслушивать грудные клетки пациентов, в то время как они произносят «раз, два, три». Поскольку больные были китайцами, они произносили это, соответственно, на мандаринском диалекте китайского как "r, er, san".

Однако в той провинции Китая, где довелось работать Шибли, «один» (по-китайски «г») произносилось как «И». При пневмонии или плевральном выпоте звук «И» менялся на «А». Более того, в звук «А» при появлении уплотнения в легком или плеврального выпота превращались все гласные звуки (А, Е, И, О, У). Шибли описал это изменение И-на-А в «Chinese Medical Journal» в 1922 г.

В том же году аналогичный феномен описали венские доктора Фрошелс и Стокерт (Froschels и Stockert). Конечно, их австрийские пациенты не говорили по-китайски, но при наличии уплотнения в легком произносимые ими гласные звуки претерпевали аналогичные изменения. Интересен тот факт, что «один» на кантонском диалекте китайского языка звучал бы как «iat», и вместо описанного Шибли «изменения И-на-А» получилось бы менее удобное «изменение И-АТ на А-АТ», которое в качестве симптома, скорее всего, не прижилось бы.

10. Объясните механизм изменения И-на-А.

Конечно, это уплотнение — точнее, уплотнение, распространяющееся от области аускультации на грудной стенке до трахеобронхиального дерева. Менее выраженное уплотнение (например, при узловых изменениях в легких) не создает достаточно длинной области для проведения звука и появления эгофонии.

11. Перечислите наиболее частые причины распространенного уплотнения.

К наиболее частым причинам относят заполнение альвеол веществом, проводящим звук лучше, чем воздух (гноем, кровью, серозной жидкостью), либо спадение альвеол. Слой жидкости в плевральной полости должен быть достаточно велик, чтобы сдавить альвеолы (и выдавить из них воздух), но достаточно тонок, чтобы не нарушить проходимость дыхательных путей.

Однако у этого в целом достоверного (и интуитивного) правила есть исключения. У некоторых пациентов при обструкции и коллапсе бронхов все же сохраняются проведение высоких частот (эгофония) и тубулярное дыхание. В этом случае проведение осуществляется не по ходу дыхательных путей, а напрямую через паренхиму легких.

12. Каким образом уплотнение приводит к изменению звука «И» на «А»?

Уплотнение изменяет фильтрационные свойства легких, облегчая проведение более высокочастотных звуков. Тем не менее изменение звука «И» на «А» над участком уплотнения остается акустическим парадоксом. При выслушивании в ротовой полости звук «И» выше по частоте, чем «А».

Поэтому кажется парадоксальным, что уплотненное легкое, лучше проводящее высокочастотные звуки, чем здоровое легкое, преобразует более высокочастотный звук «И» в низкочастотный звук «А».

Этот парадокс объясняется тем, что звук «И» является сочетанием как высоко-, так и низкочастотных компонентов. Высокочастотные компоненты достигают 2000-3500 Гц, а низкочастотные — 100-400 Гц. В звуке «А» также присутствуют низкие и высокие частоты; однако низкочастотные компоненты звука «А» несколько выше по частоте (до 600 Гц), чем низкочастотные компоненты звука «И».

Когда звуки «И» или «А» выслушивают через грудную стенку, их высокочастотные компоненты не слышны, даже если легочная ткань в участке выслушивания уплотнена. Хотя уплотненная легочная ткань может проводить высокие частоты лучше нормальной ткани (до 1000 Гц вместо 400 Гц), наиболее высокочастотные компоненты (2000-3500 Гц), свойственные звуку «И», все же не проводятся.

Другими словами, уплотненное легкое лучше проводит низкие частоты (до 600 Гц), которые очень важны для восприятия звука «А», но хуже проводит более высокие частоты, важные для восприятия звука «И». В результате звук «И» превращается в «А», как и другие гласные звуки.

13. Объясните механизм развития шепотной пекторилоквии.

Тоже уплотнение. Вспомните, что шепотная речь почти полностью состоит из высокочастотных компонентов. Следовательно, через наполненное воздухом легкое она не проводится; ее можно выслушать только при удалении из альвеол воздуха, т.е. при их уплотнении.

14. Какой тип основных дыхательных шумов сочетается с проводными голосовыми шумами?

Тубулярное (бронхиальное) дыхание, поскольку наличие как голосовых шумов, так и тубулярных звуков отражает улучшение проведения высоких частот, характерное для уплотнения легкого.

Уплотнение легкого при заполнении альвеол жидкостью сопровождается появлением тубулярных звуков и поздних инспираторных мелкопузырчатых хрипов, тогда как уплотнение при коллапсе альвеол приводит к появлению только тубулярных звуков. Наличие эгофонии при кашле и лихорадке повышает вероятность диагноза пневмонии.

15. Существует ли рентгенологический эквивалент патологическому проведению голосовых шумов?

Это изменения на бронхограммах: силуэты проходимых, заполненных воздухом бронхов на фоне белых участков, не содержащих воздуха и уплотненных альвеол. Эти рентгенологические изменения неспецифичны и могут встречаться при ателектазе, кровоизлиянии в легкое, пневмонии или отеке легких.

16. Какие из этих проводных шумов имеют наибольшее клиническое значение?

Вероятно, эгофония, и почти такое же значение — шепотная пекторилоквия. В некоторых случаях шепотная пекторилоквия оказывается первым признаком уплотнения легкого.

17. Обобщите сведения о патологических процессах, приводящих к появлению изменений при аускультации.

См. таблицу ниже.

- Читать далее "Советы по осмотру живота - передней стенки"

1. Советы по оценке свистящих хрипов при астме
2. Советы по оценке стридора
3. Советы по оценке шума трения плевры
4. Что такое проводные голосовые шумы? Бронхофония
5. Советы по осмотру живота - передней стенки
6. Советы по осмотру пупка
7. Советы по осмотру кожи живота при патологии органов брюшной полости
8. Что такое голова Медузы? Вены на животе
9. Советы по аускультации живота
10. Советы по аускультации артериальных шумов