Пролиферативная фаза заживления раны

Количество клеток, функционирующих в этот период, уменьшается и доминируют среди клеток фибробласты. Эта стадия продолжается 2-3 недели после повреждения.

Источник клеток - фибробласты из мезенхимальных клеток, отмеченные в соединительной ткани вокруг кровеносных сосудов и жировой ткани. Вследствие воздействия различных хемотаксических веществ они превращаются в клетки, обладающие способностью передвигаться в направлении сетчатого фибрина. Начало их появления в ране 48-72 часа после повреждения. С окончанием предыдущей стадии, через 4-6 дней после повреждения фиброплазия минимальная и силы сближения (удерживания) краев раны - только неустойчивые соединения эпидермиса или наложенные швы. Значение появления фибробластов двойное: производство коллагена и образование из него нитей и в дальнейшем сокращение раны.

Эпителизация раны. Деление клеток эпидермиса начинается уже через несколько минут после повреждения. Через 12 часов близлежащие эпидермальные клетки у краев раны начинают распространяться и образовывать ответвления. В течение 24 часов клетки в краях раны начинают передвигаться к центру. Скорость их передвижения пропорциональна напряжению кислорода в ткани. Помимо горизонтального передвижения клеток существует вертикальное в направлении кверху от уцелевших клеток в глубине раны.

Этот процесс можно разделить на несколько периодов: дедифферен-циация, митоз (максимальный к 48-72 часам после повреждения) и передвижение клеток - (миграция). Передвижение клеток осуществляется до тех пор, пока она (клетка) не встретит себе подобную клетку. Процесс миграции останавливается; этот феномен называется контактной ингибицией (contact inhibition).

Коллаген сам может вызывать передвижение клеток. Гормональный контроль над миграцией клеток осуществляется посредством эпиболина (epibolin), тогда как EGF (эпидермальный фактор роста) управляет митозом. Дополнительные факторы роста: PDGF, фибропектин, Stratum Corneum-Ab. Края мигрирующего эпителия требуют определенной влажности и богатого содержания кислорода. Струп (раневая корка) сам может быть использован как хорошее покрытие раны, при условии, что он не сухой и не подвержен повторным травмам.

Мигрирующие эпителиальные клетки разрешают свои связи с тканью, находящейся под ними. Недостаток струпа - необходимость высокого уровня метаболизма, нужного для продвижения эпителия под ним, и более длительный срок заживления. Поэтому предпочтительно перевязать рану, сохранить ее влажной и таким образом уменьшить возможность образования струпа, что позволит эпителию продвигаться свободно с двух краев с большей эффективностью, чем с одного края. Правда, при этом создаются условия, способствующие развитию инфекции и уменьшению газообмена в ране.

Повязки, сохраняющие влажность в ране и, с другой стороны, позволяющие осуществлять газообмен, - это кожные лоскуты или биологические заменители кожи, как дермодрес (Dermodress) или синтетические, как Омидерм (Omiderm), произведенный из полиуретана.

В ране с наложенными швами соединение между ее краями наблюдается в течение 24-48 часов. Однако в центре раны сохраняется впадина, до того момента, как соединительная ткань не приподнимет ее.

При вторичном заживлении процесс заживления продолжается от дней до нескольких недель. Миграция клеток вначале быстрая, затем она замедляется. Полная эпителизация осуществляется только после заполнения основания раны грануляционной тканью. Требуется несколько недель для того, чтобы однослойный эпителий превратился в многослойный. Вновь образованная кожа никогда не будет иметь полного базального слоя и таким образом будет более тонкая. Наблюдается определенный параллелизм между патологическими процессами озлокачествления и процессом нормальной эпителизации в ране. Некоторые разновидности рубцов имеют тенденцию к озлокачествлению, в особенности после радиационных поражений, под влиянием различных химических веществ, а также в рубцах, образующихся после ожога (Margelin's ulcer, которая может развиться через 30 лет).

Стадии заживления раны

Существуют различные вещества, обладающие способностью поддерживать эпителизацию. Розово-красный цвет раны является пиком эпителиальной митотической активности, хотя не существует доказательств увеличения скорости миграции клеток или сокращения времени, требуемых для полного закрытия раны.

Чтобы обеспечить нормальную эпителизацию раны, необходимо сохранить ее влажность посредством применения подходящих повязок, защитить рану от повторного травматического воздействия, от воздействия излучения или химикатов, по необходимости освежить рану для удаления продуктов некроза. В некоторых случаях возможна кислородная терапия (гипербарическая оксигенация) в ранах с плохим кровоснабжением, несмотря на известную сосудосуживающую способность кислорода при высоком парциальном давлении. Процессу эпителизации способствует также пересадка кожи частичной или полной толщины в зависимости от локализации раны, ее размеров и состояния раневого ложа.

Другие заменители кожи: тканевые культуры, культуры эпителиальных клеток, взятых у самого больного (автографт - autograft) или от другого донора (гомо- или аллографт - homo - allograft). Для хорошего приживления необходимо подходящее тканевое ложе, желательно содержащее дермис. Кожные лоскуты как правило не приживаются при наличии высокой концентрации микробов (более 10"). Это задерживает процесс эпителизации за счет выделения токсинов и метаболитов, разрушающих дермис, а также выделения протеаз из нейтрофилов.

Полное закрытие заживающего участка прекращает стадию фиброплазии и начинается стадия ремоделирования (Remodelling). Насколько короче будет стадия фиброплазии, настолько меньше будет образование рубцовой ткани.

Уже на этой стадии становится понятно, что наилучшие условия для предотвращения образования грубых рубцов и контрактур - достижение быстрейшей эпителизации поврежденного участка.

Сокращение раны (Wound contraction). Цель процесса сокращения раны - достичь относительно быстрого закрытия поврежденного участка здоровой нормальной кожей (в отличие от рубцов, функционирующих как заменители нормальной кожи и лишенных всех ее свойств).

Первичное сокращение. Кровяной сгусток, образовавшийся в ране, сокращается в течение нескольких часов и стягивает за собой края раны, фиксированные посредством нитей фибрина. Сила такого сокращения мала и оно эффективно, если поврежденный участок мал и нет натяжения окружающей кожи. Сила натяжения фибрина мала и рана может снова раскрыться под воздействием любой другой силы. В соответствии с направлением силовых линий кожи нити эластина и коллагена, которые находятся вокруг раны, могут привести к открытию (зиянию) раны или к ее закрытию. Разрезы вдоль направления сил натяжения (напряжения) и морщин на теле, как правило, закрываются, а направленные поперек - раскрываются.

Основная сила в закрытии раны - сокращение, и когда эта сила достаточна - образуется тонкий рубец. Этот механизм начинает работать, в основном, через 4 дня после повреждения, когда рана не закрыта; к 14-21 дню процесс сокращения останавливается вследствие напряжения тканей.

Сокращение - процесс активный, и клетки, ответственные за него, - миофибробласты, происходящие из фибробластов. Эти клетки содержат сократительные компоненты подобно гладким мышцам. Клетки тесно связаны с краями кожи и стягивают ее кнутри, что объясняется "теорией рамки" (Picture-frame theory). Существует также теория, предполагающая, что сокращение раны происходит из центра раны в толще грануляционной ткани, но факты поддерживают "теорию рамок": линейные раны закрываются быстро, квадратные - медленно, а круглые - еще медленнее. Можно повлиять на процесс сокращения применением кожного лоскута. Тонкий кожный лоскут предотвращает сокращение раневого ложа на 31%, толстый кожный лоскут (всей толщи кожи) - на 55%, а при наличии иммобилизации - на 77%. Во всяком случае, необходимо поместить кожный лоскут на раневое ложе до начала процесса сокращения, и если миофибробласты уже воздействуют на рану, следует произвести раннее иссечение краев раны.

Образование коллагена. Пик заживления раны - образование коллагена. Недостаток коллагена приводит к неполному заживлению. Для нормального образования коллагена необходимы подходящие условия, прежде всего возрастание содержания молочной кислоты, что приводит к ангиогенезу и возрастанию уровня кислорода. Кроме того, необходимо наличие аскорбиновой кислоты, цинка, железа, меди для нормального производства коллагена. Эффективное образование коллагена происходит только с закрытием раны, когда нет причин для задержки этого процесса.

Образовавшийся коллаген состоит из 3 цепей полипептидов в виде спирали, закрученной направо. Составляющие этот полипептид аминокислоты - глицин, пролин, гидроксипролин. Каждая спираль состоит из двух цепей альфа-1 и альфа-2, называемых проколлагеном, когда они высвобождаются из клетки. На этой стадии происходит отщепление двух терминальных концов и образуются нити тропоколлагена, которые соединяются интрамолекулярными связями с образованием коллагеновых волокон. Прочность коллагена зависит от межмолекулярных связей, образующихся в дальнейшем и обеспечивающих прочность коллагена на растяжение (Tensile Strength). Наличие биохимических доказательств образования коллагена можно наблюдать на 2-4-й день после закрытия раны, более выражены они на 4-6-й дни, после чего синтез ускоряется. На 7-й день можно гистологически увидеть нежную сеть коллагеновых волокон.

Параллельно синтезу происходит организация волокон, которые утолщаются и дают возможность ране противостоять натяжению извне. Количество коллагена в ране растет с 5-го по 10-й день. В течение 3-4-х недель после этого происходит медленное дополнительное увеличение его. В соответствии с этими данными имеется параллелизм и в увеличении силы натяжения (Tensile strength - сила на единицу рубцовой ткани) и в увеличении силы разрыва (Breaking strength). С 40-го дня после повреждения начинается уменьшение количества коллагена. Наличие легкой инфекции в ране может привести к образованию коллагена посредством гидроксилирования, вызванного высвобождением свободных кислородных радикалов.

Более тяжелая инфекция приводит к усилению расщепления коллагена посредством коллагеназы, выделяемой из микробов и макрофагов и снижения его синтеза вследствие гипоксии. В дополнение к коллагену фибробласты синтезируют глюкозаминогликон (GAG) - полисахарид, связанный с белковыми остатками, заполняющий полость между коллагеновыми волокнами и вместе с водой образующий смазывающее "основное вещество", позволяющее коллагеновым волокнам двигаться друг против друга. Недостаточное движение волокон приводит к снижению количества коллагена, способствует образованию ложномолекулярных связей коллагена и уменьшению размаха движений. В конце двух первых недель заживления раны сила натяжения раны менее 10%, через три недели - 15%, а через месяц - 40-50%, максимальная сила натяжения достигает 70-80% от нормальной ткани. Значение этих величин в том, что можно начинать ранние движения, относительно ограниченные, через 2-3 недели без опасения разрыва.

На этой стадии процесс заживления все еще обратим. Отек, инфекция, травма могут привести к возвращению воспалительной стадии, образованию новой раны и более широкого рубца.

- Читать далее "Стадия ремоделирования (Remodelling phase) раны"

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

Оглавление темы "Геронтология":
  1. Симптомы деменции у пожилых и ее диагностика
  2. Симптомы сахарного диабета у старых людей и его диагностика
  3. Симптомы болезней щитовидной железы у пожилых и их диагностика
  4. Симптомы обмороков, падения у старых людей и их диагностика
  5. Симптомы недержания мочи, кала у старых людей и их диагностика
  6. Особенности назначения лекарств старым людям - рекомендации
  7. Проблемы, цели и задачи пластической (восстановительной) хирургии
  8. Стадии заживления и закрытия раны
  9. Фаза субстрата заживления раны (Substrate phase)
  10. Пролиферативная фаза заживления раны

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: