Советы по оценке позы при дыхании

Советы по оценке позы при дыхании

1. Назовите наиболее распространенные компенсаторные позы, улучшающие оксигенацию и вентиляцию.

Это ортопноэ, платипноэ и трепопноэ, облегчающие дыхание пациента в положении вертикально, лежа на спине или на боку, соответственно. Также важно помнить о пароксизмальной ночной одышке (ПНО).

2. Что такое ортопноэ?

Ортопноэ характеризуется появлением одышки в положении лежа и ее уменьшением в положении сидя. Буквально это слово обозначает «дыхание стоя» (от греч. orthos — вертикально и рпео — дыхание).

3. Объясните клиническое и патофизиологическое значение ортопноэ.

Обычно ортопноэ возникает при застойной сердечной недостаточности, что позволяет выявить пациентов с низкой фракцией выброса. Ортопноэ — «флеботомия для бедных», позволяющая перераспределить кровь в нижерасположенные области тела и таким образом уменьшить венозный возврат и преднагрузку на желудочки сердца. Однако при застойной сердечной недостаточности ортопноэ и уровень давления в капиллярах легких взаимосвязаны слабо.

Ортопноэ уменьшается при присоединении правожелудочковой недостаточности. Недостаточность правого желудочка может способствовать «разгрузке» левого желудочка и уменьшению застоя в малом круге кровообращения.

4. Могут ли заболевания легких вызывать ортопноэ?

Да. Обычно (более чем в 95% случаев) ортопноэ развивается при заболеваниях сердца, но оно также может наблюдаться при поражениях легких, когда вертикальное положение тела увеличивает жизненную емкость и растяжимость легких. Следовательно, ортопноэ может возникать при различных заболеваниях легких: пневмонии, двустороннем параличе диафрагмы, плевральном выпоте, двустороннем (обычно буллезном) поражении верхушек легких.

В положении сидя у больных с буллезным поражением верхушек легких перфузия нижних отделов легких, согласно законам гравитации, улучшается. Поскольку нижние отделы вентилируются лучше других, ортопноэ улучшает вентиляционно-перфузионные соотношения и газообмен в легких, что приводит к уменьшению одышки.

5. А что вы можете сказать о пациентах с ХОБЛ?

При ХОБЛ (при которых в верхушках легких часто образуются буллы) в положении сидя улучшаются не только газообмен, но и механика дыхания за счет увеличения растяжения дополнительной дыхательной мускулатуры. Поэтому больные с ХОБЛ часто стараются сесть с опорой, чтобы лучше задействовать дыхательную мускулатуру. Для этого больные сидят, обхватив руками край кровати, либо опершись руками на бедра (симптом Даля).

6. А что в случае с астмой?

Ортопноэ — важный симптом и астмы тоже, особенно тяжелой астмы. Если этот симптом выявляют при первичном обследовании в отделении неотложной помощи, его считают прогностически неблагоприятным признаком. Неспособность больного лечь горизонтально означает ухудшение функции легких и требует срочной госпитализации. То же относится к потливости.

Оба эти симптома были описаны Бреннером у тяжелобольных астмой и отражают научно обоснованное подтверждение старой истины, что «если больной плохо выглядит (потеет и может только сидеть), то и дела его плохи».

7. Так каким же симптомом является ортопноэ: кардиологическим или пульмонологическим?

И тем, и другим. Учитывая все вышесказанное, нельзя расценивать ортопноэ как симптом в большей степени кардиологический, чем пульмонологический. Исключения лишь подтверждают это.
Все же отсутствие ортопноэ при заболеваниях легких свидетельствует об отсутствии сопутствующей левожелудочковой недостаточности.

8. Возможно ли ортопноэ без кардиологических или пульмонологических заболеваний?

Да. Ортопноэ можно наблюдать при тяжелом асците, ожирении, двустороннем параличе диафрагмального нерва. Во всех случаях вертикальное положение тела помогает уменьшить давление на легкие со стороны брюшной полости.

9. Что такое пароксизмальная ночная одышка (ПНО)?

Это очень часто встречающееся и тяжелое состояние, характеризующееся ночными приступами (пароксизмами) остро возникающей одышки (кислородного голодания). Через 1-2 часа после засыпания больной внезапно просыпается, садится в постели, спускает ноги с кровати, открывает окно, чтобы вдохнуть немного свежего воздуха, и через несколько минут чувствует себя лучше и опять может заснуть.

10. Каким образом пароксизмальная ночная одышка (ПНО) приносит облегчение?

Причина улучшения самочувствия, конечно, не свежий воздух (хотя холодный воздух при заболеваниях сердца и легких тоже может приносить облегчение), а принятие вертикального положения. При вертикальном положении тела депонирование крови в конечностях значительно снижает венозный возврат, что уменьшает давление в капиллярах легких и застой крови в малом круге кровообращения. Следовательно, ПНО — это частый симптом левожелудочковой недостаточности.

11. Встречается ли пароксизмальная ночная одышка (ПНО) при патологии легких?

Да. Как и ортопноэ, ПНО может развиться при буллезном и двустороннем поражении верхушек легких. В положении сидя с наклоном вперед улучшаются кровоснабжение базальных отделов легких и механические показатели функции легких.

12. Что такое платипноэ?

Платипноэ переводится как «дыхание лежа» (от греческих слов platy — плоско и pneo — дышать). Другими словами, пациенты при платипноэ дышат лучше, когда лежат. Следовательно, в отличие от ортопноэ, при платипноэ у больных в вертикальном положении появляется одышка, быстро исчезающая, когда они ложатся. Платипноэ часто сочетается с ортодеоксией, т.е. с уменьшением насыщения гемоглобина кислородом при вертикальном положении тела.

13. О чем с клинической точки зрения свидетельствует платипноэ?

В отличие от ортопноэ, причиной платипноэ обычно оказывается сброс крови «справа налево», происходящий внутри сердца либо в легких. При внутрилегочном шунте платипноэ свидетельствует о поражении базальных отделов обоих легких (а не верхушек, как при ортопноэ). Вертикальное положение тела увеличивает кровоснабжение нижних долей и тем самым ухудшает вентиляционно-перфузионное отношение (V/Q). В результате развиваются ортодеоксия и одышка. Наоборот, в положении лежа соотношение V/Q улучшается, и одышка исчезает.

Указанные патофизиологические механизмы развития платипноэ реализуются при:
• Множественной рецидивирующей эмболии легких (при которой действие силы тяжести способствует поражению преимущественно базальных отделов легких).
• Плевральном выпоте (с двусторонним нижнедолевым ателектазом) или двусторонней нижнедолевой пневмонии.
• Циррозе печени (вследствие двустороннего нижнедолевого артериовенозного шунтирования).
• Шунтировании крови в легких справа налево (например, при артериовенозной мальформации, чаще всего располагающейся в базальных отделах).
• Шунтировании крови справа налево внутри сердца (обычно при дефекте межпредсердной перегородки). В этом случае для появления платипноэ должно также повыситься давление в сосудах легких, причиной чего могут быть плевральный или перикардиальный выпот или лобэктомия/пневмонэктомия. При вертикальном положении тела шунтирование уменьшается в результате перераспределения крови к межпредсердной перегородке и, возможно, увеличения давления в венозных сосудах большого круга. Положение лежа оказывает противоположное действие.

14. Что такое трепопноэ?

Буквально трепопноэ означает «дыхание, изменяющееся при поворотах тела» (от греч. trepo — повернутый, закрученный и рпео — дыхание). При этом состоянии больной не может лежать на спине (или животе); он предпочитает лежать на боку. Трепопноэ также называют «дыханием на здоровом легком». Это означает, что при одностороннем поражении легких пациенту легче дышать, когда он лежит на боку на стороне здорового легкого.

15. Объясните патофизиологию трепопноэ.

Она заключается в увеличении перфузии нижележащего легкого (т.е. здорового) и, таким образом, в улучшении соотношения V/Q, оксигенации и условий дыхания.

16. При каких заболеваниях наблюдают трепопноэ?

Классический пример — односторонний коллапс легкого при эндобронхиальной обструкции или массивном плевральном выпоте. В обоих случаях самочувствие пациента и оксигенация крови улучшаются, когда пациент лежит на стороне здорового легкого. Сходным образом можно объяснить и предпочтение больных с дилатационной кардиомиопатией и застойной сердечной недостаточностью лежать на правом боку (уменьшая, таким образом, давление увеличенного сердца на левое легкое).

Или стремление лечь на бок у пациентов с эндобронхиальной опухолью или опухолью средостения, сдавливающей дыхательные пути только при определенном положении тела.

16. Есть ли противопоказания для вынужденного положения на здоровом боку?

Да, это любые односторонние поражения легких, сопровождающиеся «затеканием», например, гноя из альвеол (при пневмонии) или крови (при кровотечении). В этих случаях распространение жидкостей по бронхам в легкое, на котором лежит пациент, лишь ухудшит его состояние. Поэтому при таких заболеваниях больным следует лежать на «больном» боку: предотвратить инфицирование непораженного легкого важнее, чем улучшить оксигенацию. Наконец, у маленьких детей с односторонним поражением легких положение на здоровом боку опасно с физиологической точки зрения.

Видео методики пальпации грудной стенки

- Читать далее "Советы по оценке дыхательной мускулатуры"

Оглавление темы "Осмотр грудной клетки пациента":