Симптомы плоскоклеточного рака пищевода и его прогноз

Симптомы плоскоклеточного рака пищевода и его прогноз

Эпителиальные опухоли пищевода сопровождаются самой высокой летальностью из всех злокачественных новообразований. Опухоли происходят из многослойного плоского эпителия, выстилающего большую часть пищевода (плоскоклеточный рак), или же из цилиндрического железистого эпителия в нижней части пищевода (аденокарцинома). Первый составлял до недавнего времени около 95% всех раков пищевода. В настоящее время по ряду источников наблюдается увеличение частоты аденокарциномы до 30%.

Эпидемиология плоскоклеточного рака пищевода. Чаще наблюдается у мужчин (М:Ж = 3:1). Смертность от рака пищевода составляет 4% от всех онкологических смертей. Заболеваемость у негров Америки 16 на 100.000 населения, Число вновь выявленных случаев в год (prevalence) составляет 5-7 в США и 110 (М) - 180 (Ж) в Иране. При этом страны с наивысшей заболеваемостью раком пищевода, расположенные в одном регионе (Иран, Северный Китай и др.), получили название Азиатский пояс рака пищевода.

Этиология и патогенез плоскоклеточного рака пищевода. Выявлена явная связь развития рака пищевода с особенностями диеты, курением, алкоголем, нитрозаминами, кандидиазом, афлатоксином, недостаточностью рибофлавина и витамина А. Установлена зависимость рака пищевода от коррозивных повреждений пищевода щелочью, от дефицита железа, связь с ахалазией, синдромом Патерсона-Келли или Пламмера-Уинсона (Paterson Kelly or Plummer Vinson). Интерес представляет такое достаточно редкое, наследуемое по аутосомно-доминантному типу заболевание, как тилоз (гиперкератоз ладоней и стоп), при котором шанс заболеть раком пищевода приближается к 100%.

Патология и патофизиология. Наиболее часто поражается средняя часть пищевода. Инвазия, как правило, развивается раньше клинической симптоматики, в частности дисфагии. Метастазирование происходит в регионарные лимфоузлы с довольно быстрым вовлечением узлов средостения. Четкой зависимости клинической картины и прогноза от типа опухоли нет. Отдаленные гематогенные метастазы часты, однако клиническая их значимость меньше, чем при других опухолях, так как больные погибают раньше. Метастазирование наблюдается в лимфоузлы (70%), легкие (52%), печень (47%), кости скелета (5%).

Клиника плоскоклеточного рака пищевода. Появление такого основного симптома, как дисфагия практически означает некурабельность больного. Дисфагия обычно проявляется при глотании плотной пищи. Икота очень тревожный симптом, свидетельствующий зачастую о прорастании опухоли и вовлечении диафрагмального нерва. Боли бывают двух типов: давящие боли, связанные с задержкой пищи в области сужения, и жгучие боли, обусловленные местным воздействием различных веществ (алкоголь, соки цитрусовых, KCI, сульфат железа) и локальных вирусных или грибковых инфекций.

Гиперкальцемия (у 20%) достигает 11 мг и проявляется резкой слбостью, желудочно-кишечными расстройствами, сонливостью, ступором. Метастазы в надпочечники обуславливают клинику надпочечниковой недостаточности.

Диагноз плоскоклеточного рака пищевода. Важные особенности рака пищевода:
1. Поздняя выявляемость, связанная с особенностями роста опухоли и поздним появлением дисфагии.
2. Частая (34%) многоочаговость первичного плоскоклеточного рака пищевода.
3. Частое (20%) сочетание с другими опухолями желудочно-кишечного тракта.
4. Сочетание с раком головы и шеи в 10-16%. Важно подчеркнуть, что дисфагия почти никогда не бывает психогенной и поэтому требует немедленного обследования.

Рентгенологическое исследование плоскоклеточного рака пищевода. Часто проявления рака пищевода впервые можно наблюдать на обзорных снимках грудной клетки в виде пневмонических очагов, метастазов в средостение или в легкое, расширения средостения и деформации трахеи по заднему контуру. Контрастное исследование пищевода с барием выявляет ригидность, узловатость, изъязвление, стеноз, острый угол или "синдром полочки". Стеноз, как правило, имеет неправильный, асимметричный характер.

Дифференциальный диагноз проводят с эрозивным эзофагитом, аденокарциномой кардии с вовлечением пищевода, кандидиазом. Эндоскопия является золотым стандартом в диагностике рака пищевода.

Подозрение на ранний рак пищевода должно возникать при следующих признаках: локальное изменение цвета слизистой, включая покраснение, легкое вдавление или же выбухание слизистой, зернистость. Наличие этих признаков требует немедленной биопсии и цитологии, что позволяет установить диагноз практически в 100% случаев. При подозрении на наличие трахеопищеводной фистулы необходимо попросить больного покашлять.

Диагноз биопсией устанавливается в 98% случаев при условии, что берется не менее 7 биоптатов. Взятие образца для цитодиагностики при помощи эндоскопической щеточки (brush cytology) имеет преимущество в возможности исследования обширных зон слизистой. Следует помнить, что начинать взятие проб необходимо всегда с цитологии, так как кровотечение после биопсий значительно усложнит интерпретацию цитологических мазков.

Цитологический отпечаток биоптатов (touch cytology) дает 100% позитивных находок при раке, что выше, чем при brush cytology и биопсиях. Орошение слизистой пищевода раствором Люголя также помогает выявить рак на ранних стадиях, так как малигнизированные клетки не окрашиваются в синий цвет (нет гликогена). Наилучшим методом определения стадии заболевания, в частности Т и N стадии является эндоскопическая ультрасонография (EUS).

Ее точность на 25-30% превосходит таковую компьютерной томографии в определении Т и N. В то же время дифференцировка воспалительного и опухолевого процессов этим методом затруднена. Радиоизотопное исследование с введением 500 мкКю меченого фосфора 32 и проведение через пищевод миниатюрного счетчика Гейгера позволяет в 95% случаев дифференцировать доброкачественные и злокачественные опухоли.

Тщательное исследование всего пищевода, желудочно-кишечного тракта, головы и шеи необходимо при выявлении первичного опухолевого очага в пищеводе, перед операцией и в процессе наблюдения. Бронхоскопия перед торакотомией обязательна из-за высокой частоты инвазии дыхательных путей. Для определения стадии рака пищевода необходимо выполнить обзорные снимки грудной клетки, компьютерную томографию, бронхоскопию, эхосканирование брюшной полости, биопсию увеличенных лимфоузлов и, при необходимости, лапароскопию.

Лечение плоскоклеточного рака пищевода. Пятилетняя выживаемость при раке пищевода за последние 40 лет не изменилась, несмотря на явный прогресс в методах хирургического и радиоизотопного лечения пациентов. Это обуславливает щадящий подход к лечению рака пищевода в настоящий период. Этот подход направлен на осуществление паллиативных мероприятий и выполнение радикального хирургического вмешательства только при полном отсутствии метастазирования при тщательном, описанном выше обследовании.

Химиотерапия не имеет твердо доказанного эффекта в лечении рака пищевода. Резекция пищевода при плоскоклеточном раке имеет сегодня наивысшую среди всех рутинных процедур летальность, составляющую в среднем 22% по данным лучших центров США. При этом 5-летняя выживаемость около 10%.

Прогноз плоскоклеточного рака пищевода. Пятилетняя выживаемость весьма низка и за последние 40 лет существенно не увеличилась. Даже после ультрарадикальных операций (экстирпация пищевода с ларинго и фарингоэктомией) и пересадки тощей кишки она не превышает 20%. Послеоперационная лучевая терапия, по некоторым данным, улучшает 5-летнюю выживаемость до 42% (без поражения регионарных лимфоузлов до 60%). Непосредственная причина смерти, как правило, легочные осложнения, связанные с аспирацией или же эзофагопульмонарной фистулой.

- Читать далее "Симптомы аденокарциномы пищевода и его диагностика"

Оглавление темы "Диагностика болезней пищевода":