1. Где лучше всего слышен I тон сердца?

На верхушке (митральный компонент) и над эпигастрием или у основания мечевидного отростка (трикуспидальный компонент).

2. Как образуется I тон?

За счет вибрации клапанов, желудочков и крови во время:
1. Закрытия атриовентрикулярных (АВ) клапанов.
2. Открытия полулунных клапанов, которое само по себе состоит из двух раздельных тонов:
• тона, вызванного открытием полулунных клапанов;
• тона, производимого изгнанием крови в магистральные сосуды.

В отсутствие патологии I тон сердца образуется только закрытием АВ-клапанов. Полулунные клапаны открываются бесшумно.

3. Какие характеристики I тона клинически значимы и, следовательно, должны быть распознаны?

Главная характеристика — интенсивность (и ее вариации). Вторая по значимости — расщепление.

4. Как отличить I тон сердца от II?

По месту их наилучшего выслушивания (для I тона — это верхушка сердца, для II — основание) и по времени возникновения (I тон возникает после длинной паузы, II — после короткой). И наконец, I тон ниже по частоте и продолжительнее, чем II, но все же настолько высокочастотный, что его требуется выслушивать фонендоскопом с мембраной.

5. О чем свидетельствует более громкое звучание на верхушке сердца II тона, а не I?

Возможны две причины:
• II тон действительно громче I (обычно в результате либо легочной, либо системной гипертензии);
• II тон нормальный, но I тон звучит тише.

6. Какие гемодинамические факторы влияют на громкость I тона?

Помимо формы и толщины грудной стенки, на громкость I тона влияют три главных фактора:

1. Скорость нарастания давления в левом желудочке, которая зависит от сократимости левого желудочка. Более сильное сокращение вызывает быстрое нарастание давления в левом желудочке и, следовательно, ускорение и усиление закрытия АВ-клапана.

Поэтому громкий I тон характерен для гиперкинетического синдрома, тогда как тихий (ослабленный) I тон часто встречается при застойной сердечной недостаточности, при которой слабые желудочки способны лишь медленно повышать систолическое давление.

2. Расстояние между створками митрального клапана в начале систолы желудочков. Чем ближе между собой створки, тем тише I тон, и наоборот. На этот механизм влияют два других важных параметра:
• Длительность интервала P-R. Короткий интервал P-R вызывает сокращение желудочков в то время, когда створки клапанов еще широко раскрыты, и их закрытие будет происходить на пике кривой изменения давления в левом желудочке. Это приведет к появлению более сильного и громкого I тона. И наоборот: длинный интервал P-R позволяет створкам сблизиться до начала систолы желудочков, что делает I тон приглушенным.
Глухой I тон часто встречается при ревматической лихорадке и АВ-блокаде первой степени. При прогрессирующем увеличении интервала P-R (феномене Венкебаха) постепенно ослабевает и I тон.

• АВ-градиент давления. Высокий градиент давления между предсердием и желудочком удерживает створки АВ-клапана широко открытыми до тех пор, пока давление в желудочке не поднимется достаточно высоко, чтобы захлопнуть их. Поскольку створки должны преодолеть большое расстояние, I тон будет громким.
Таким образом, чем дольше должен сокращаться левый желудочек до закрытия АВ-клапана, тем громче будет I тон. Этот механизм чаще всего встречается при митральном стенозе и определяет звучность I тона.

3. Толщина створок АВ-клапанов. Чем толще створки, тем громче I тон (например, если ударить друг о друга две книги в твердых переплетах, звук будет громче, чем при ударе двух книг в бумажных обложках). Однако если створки становятся чрезмерно плотными, то громкость I тона, наоборот, уменьшается.

Следовательно, на ранней стадии митрального стеноза утолщенные створки митрального клапана производят громкий I тон, но по мере нарастания их ригидности и малоподвижности звук I тона ослабевает вплоть до полного исчезновения.

7. Какие факторы могут влиять на скорость повышения внутрижелудочкового давления?

Основной фактор — это сократимость. Увеличение сократимости (под действием экзогенных или эндогенных инотропных веществ) увеличивает интенсивность митрального компонента I тона. Напротив, уменьшение сократимости (при застойной сердечной недостаточности) уменьшает интенсивность митрального компонента I тона.

- Читать далее "Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии"

1. Советы по аускультации сердца
2. Советы по оценке тонов сердца в норме
3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)