Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии

1. Какие патологические процессы вызывают изменение интенсивности I тона?

Сердечные блокады второй (Мобитц I, или феномен Венкебаха) и третьей степеней:
• При АВ-блокаде II степени I тон постепенно ослабевает, в то время как интенсивность II тона остается неизменной. Этот феномен обусловлен постепенным удлинением интервала P-R до полного выпадения сердечного сокращения. Симптом настолько типичен для АВ-блокады Мобитц I, что Венкебах смог описать его задолго до изобретения ЭКГ.
• При АВ-блокаде III степени (характерной для синдрома Морганьи-Адамса-Стокса) изменения интенсивности I тона случайные и хаотичные, так как предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга. Таким образом, когда желудочковое сокращение застает клапаны широко открытыми, выслушивается громкий I тон.

Напротив, когда клапаны частично прикрыты, I тон оказывается приглушенным. Изменения интенсивности I тона отличаются такой беспорядочностью, что полную АВ-блокаду можно диагностировать на основе данных одной только аускультации.

2. Расскажите о роли Морганьи в описании полной АВ-блокады.

Морганьи описал АВ-блокаду почти за 100 лет до Адамса и Стокса у купца из Падуи, про которого он писал: «Посетив купца с консультацией, я нашел его пульс столь редким, что на 1/60 часть часа приходилось лишь 22 сокращения сердца. И эта редкость пульса, будучи постоянной, стала еще заметнее перед двумя (эпилептическими) припадками.

Поэтому врачи никогда не ошибались, предсказывая по урежению пульса приближающийся приступ.

3. Кто такой Мобитц?

Вольдемар Мобиц (Woldemar Mobitz) — немецкий кардиолог, живший в первой половине XX в. и прославившийся изучением различных аритмий и АВ-блокады II степени, названной в его честь.

4. Какова громкость I тона при фибрилляции предсердий?

Громкость I тона изменяется в результате аритмичного сокращения желудочков, совпадающего с фазой широкого открытия клапанов, или их частичного смыкания, или промежуточного положения.

5. Как можно различить изменение громкости I тона при фибрилляции предсердий и при полной АВ-блокаде?

При фибрилляции предсердий ритм неправилен и хаотичен, в то время как при АВ-блокаде III степени появляется ритмичная брадикардия (в результате миграции водителя ритма в АВ-узел или проводящую систему желудочков).

Громкость первого тона сердца

6. Опишите I тон при митральном стенозе.

У 90% пациентов I тон становится громким («громыхающим»). Громкий I тон всегда должен настораживать врача относительно возможности митрального стеноза и направлять на поиск сочетающегося с ним диастолического урчания. И наоборот, приглушенный I тон исключает наличие неосложненного МС (формы, при которой клапаны остаются относительно эластичными). Громкий I тон обычно обусловлен:
• Утолщением створок митрального клапана. На поздних стадиях заболевания створки становятся ригидными и малоподвижными, что приводит к ослаблению и постепенному полному исчезновению I тона.
• Высоким градиентом давления между предсердием и желудочком, вызванным стенозом митрального клапана и удерживающим створки клапана в начале сокращения желудочка на большом расстоянии друг от друга.

7. При каких еще заболеваниях можно услышать громкий I тон?

Кроме митрального стеноза и гиперкинетического синдрома, громкий I тон обычно встречается при:
• гипертрофии желудочков;
• голосистолическом пролапсе митрального клапана с регургитацией (в результате пролапса максимальное напряжение листков митрального клапана происходит позже и совпадает с сокращением желудочков, что увеличивает громкость I тона). Аналогичный механизм встречается также при:
- миксоме левого предсердия. В этом случае опухоль также задерживает закрытие створок митрального клапана до момента максимального сокращения желудочков, увеличивая его громкость. В результате этого в 80% случаев миксомы левого желудочка выявляют громкий I тон;
- коротком интервале P-R (например, при синдромах преждевременного возбуждения желудочков — Вольфа-Паркинсона-Уайта и Ганонга-Левина);

8. При каких заболеваниях можно услышать ослабленный I тон?

Кроме митрального стеноза с кальцификацией АВ-клапана, ослабленный I тон можно услышать при раннем (при аортальной регургитации) или позднем (удлинении интервала P-R) закрытии митрального клапана.

Кроме того, ослабление или отсутствие I тона может быть результатом нарушения сократимости левого желудочка при застойной сердечной недостаточности, инфаркте миокарда или блокаде левой ножки пучка Гиса (когда запаздывает сокращение левого желудочка и М1 следует за Т1; М — митральный, а Т — трикуспидальный компоненты первого тона).

9. Какой из АВ-клапанов закрывается первым?

Митральный клапан, после него — трехстворчатый (первым закрывается клапан, давление в котором выше). Поскольку закрытие створок митрального клапана производит более громкий звук, то основным в формировании I тона становится первый компонент (обозначаемый М1).

10. Какой из полулунных клапанов открывается первым?

Сначала полулунный клапан легочной артерии, потом — аортальный клапан (первым открывается клапан, давление в котором ниже). Звук изгнания крови в аорту громче, чем в легочную артерию, но не настолько громкий, чтобы его можно было услышать при аускультации сердца здорового человека.

11. Изложите последовательность событий при открытии и закрытии клапанов во время I тона.

Последовательность следующая:
• Закрытие митрального клапана (М1).
• Закрытие трехстворчатого клапана (Т1).
• Открытие клапана легочной артерии.
• Открытие аортального клапана.

В формировании I тона явно участвуют только первые два события. Последние два можно услышать в виде шумов/щелчков изгнания крови при патологических состояниях.

Тоны сердца

12. Объясните значение небольшого расщепления I тона.

Обычно оно связано со слышимым разделением компонентов М1 и Т1 — нормальным явлением, иногда встречающимся при аускультации в нижней части левой парастернальной и эпигастральной областей. Здесь трикуспидальный компонент звучит громче, что облегчает его дифференциацию от митрального компонента.

13. Можно ли выслушать трикуспидальный компонент I тона (Т1) на верхушке сердца?

Нет. Он слышен только внизу по левому краю грудины. Однако Т, можно услышать на верхушке сердца при (1) утолщении створок трехстворчатого клапана (на ранних стадиях трикуспидального стеноза) или (2) повышении нагрузки правого желудочка давлением (например, при легочной гипертензии или дефекте межпредсердной перегородки).

14. Объясните значение расщепления I тона у основания сердца.

Оно указывает не на слышимое разделение М1 и Т1, а на ранний тон изгнания крови в аорту либо в легочную артерию.

15. Объясните значение раздвоения I тона по нижней части левой парастернальной линии.

Обычно это сочетание нормального I тона и предшествующего ему IV тона либо шума раннего систолического изгнания крови. Необходимо всегда помнить об этом важном дифференциальном диагнозе.

16. Как можно отличить истинное расщепление I тона от кажущегося?

Истинное расщепление I тона обычно слышно по нижней части левой парастернальной линии. IV тон, происходящий из левого предсердия, напротив, выслушивается только на верхушке, в то время как ранний систолический щелчок изгнания обычно бывает громче у основания сердца. Чтобы отличить IV тон от раннего систолического щелчка, следует помнить, что IV тон — низкочастотный, лучше слышен воронкой стетоскопа, негромкий, предшествует истинному I тону и выслушивается на верхушке.

Ранний систолический щелчок, напротив, высокочастотный, лучше слышен мембраной фонендоскопа, громкий, следует после истинного I тона и выслушивается у основания сердца (но может иррадиировать к верхушке).

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по оценке второго тона сердца (II тона)"

Оглавление темы "Аускультация сердца":
  1. Советы по аускультации сердца
  2. Советы по оценке тонов сердца в норме
  3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
  4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
  5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
  6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
  7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
  8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
  9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
  10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: