Советы по перкуссии печени

1. Возможно ли пальпаторно определить размеры печени?

Нет, для этого необходимо сочетать пальпацию с перкуссией, а иногда и дополнять ее так называемой штриховой (аффрикционной) пробой (звук от штрихового движения по коже параллельно краю печени меняется по его достижении).

2. Всегда ли печень увеличена, если край ее доступен пальпации?

Далеко не всегда. Многие врачи считают возможность пальпировать край печени на высоте вдоха доказательством гепатомегалии и измеряют ее количеством сантиметров или поперечных пальцев от края реберной дуги, но на самом деле доказательство это очень сомнительное. Например, край печени легко доступен пальпации, если она смещена вниз эмфизематозными легкими.

Пальмер [Palmer] пропальпировал край печени у 57% военнослужащих в отсутствие патологических сдвигов биохимических показателей функции печени и указаний на ее заболевания в анамнезе (у 28% обследованных край печени выступал на 2 и более сантиметра из под реберной дуги.) Рименшнайдер [Riemenschneider] на аутопсии обнаружил гепатомегалию лишь в половине случаев, в которых край печени пропальпировали при жизни.

Соответствия между доступностью края печени пальпации и ее размером, по данным ультразвукового исследования или аутопсии, на самом деле нет. Доступность пальпации в известной мере зависит от плотности печени (плотный край цирротически измененной печени пальпировать легче).

На заметку: Доступность края печени пальпации — находка частая, но неспецифичная и не позволяющая судить о размерах печени. В половине случаев доступности края пальпации печень не увеличена. В то же время в половине случаев истинной гепатомегалии край печени не пальпируется. Хотя при доступности края печени пальпации ее увеличение более вероятно, и наоборот, если край не пальпируется, менее вероятно, однозначного соответствия тут нет.
Следовательно, путем пальпации определяют только свойства нижнего края печени, а судить о ее вертикальном размере можно только в сопоставлении с верхней границей, установленной путем перкуссии.

3. Можно ли оценить состояние нижнего края печени исключительно путем перкуссии?

Хотя этим методом пользуются, такой подход представляется нерациональным, учитывая тот общеизвестный факт, что даже определение верхней границы печени путем перкуссии, особенно тихой, не очень точно, а большинство ошибок в определении вертикального размера печени происходит, когда нижний край ее не пальпируется и врач полагается лишь на данные перкуссии.

4. Как путем непосредственного исследования наиболее точно определить размеры печени?

Сделать это точно путем непосредственного исследования невозможно. Пальпация сама по себе определить размеры печени не позволяет, так как в половине случаев пальпируется край неувеличенной печени и не пальпируется — увеличенной. Предположительно о величине печени судят по ее вертикальному размеру (расстоянию в сантиметрах между верхней и нижней границами по среднеключичной линии).

Их определяют следующим образом:
• Исключительно по среднеключичной линии (сдвиг в ту или иную сторону приводит к неточности результатов вплоть до расхождения между результатами у разных исследователей на 10 см) пальпируют нижний край печени, а если он недоступен, определяют ее нижнюю границу путем перкуссии или штриховой (аффрикционной) пробы.
• Верхнюю границу печени определяют перкуторно.

Видео техники перкуссии печени по Курлову

5. Как наиболее точно определить границы печени путем перкуссии?

Путем прямой или непрямой перкуссии исключительно при спокойном дыхании. При прямой перкуссии слегка постукивают указательным пальцем непосредственно по животу, при непрямой — молоточком по плессиметру или, что в наше время более принято, пальцем по пальцу. Средний палец одной руки прикладывают к животу (только до дис-тального межфалангового сустава, во избежание затухания вибрации) и, продвигаясь вдоль среднеклю-чичной линии, постукивают по нему средним пальцем другой.

Очень важно постукивать тихо, так, чтобы самому врачу приходилось прислушиваться, чтобы уловить звук, тогда легче уловить изменения звука при переходе от резонирующей поверхности легких к заглушающей звук паренхиме печени, а затем к хорошо резонирующим наполненных газом кишечным петлям. Но даже при точном соблюдении этих правил результаты перкуссии не очень точны. Вертикальный размер печени по среднеключичной линии представляет собой расстояние между верхней и нижней точками, в которых еще улавливается резонирующий звук, при спокойном дыхании или в одной и той же фазе дыхания.

Прямая перкуссия, которой пользуются гастроэнтерологи, точнее непрямой, но каковы определенные с ее помощью нормальные размеры печени, еще не установлено. Пока для определения ее размеров пользуются непрямой перкуссией.

6. Каковы нормальные размеры печени?

Они зависят от антропометрических показателей и телосложения. Как правило, при определении путем непрямой перкуссии или ее сочетания с пальпацией вертикальный размер печени по среднеключичной линии в норме не превышает 12-13 см.

7. Что такое штриховая (аффрикционная) проба?

Эта проба представляет собой сочетание аускультации и перкуссии для определения нижней границы печени. Стетоскоп располагают под мечевидным отростком или над печенью, непосредственно над реберным краем по среднеключичной линии. Палец ведут штриховым движением по среднеключичной линии от правого верхнего квадранта живота к реберной дуге. Над паренхимой печени слышимый через стетоскоп звук усиливается, что свидетельствует о достижении края печени. Вариант этой пробы — аускулътоперкуссия, при которой вместо штрихового движения проводят легкое постукивание или вибрацию.

8. Насколько точно определение нижней границы печени с помощью штриховой пробы?

По данным одного исследования, оно точнее, чем определение путем перкуссии или пальпации. Но остальные авторы находят его менее точным, чем определение путем пальпации или ультразвукового исследования. Кроме того, нет единого мнения относительно деталей выполнения штриховой пробы: расположения стетоскопа (около пупка, над печенью или у края реберной дуги), методики извлечения звука (пальцем, пальцем с плессиметром, щеточкой, рифленой палочкой), направления движения при нем (по кругу, слева направо, вертикально).
Вследствие этого, пока методика выполнения и диагностическая ценность штриховой пробы не подтверждены, она остается лишь дополнением перкуссии и пальпации.

9. Насколько точна диагностика гепатоме-1 алии непосредственными методами?

Точность ее весьма относительна. Определение нижней границы печени путем пальпации разными врачами дает расхождение до 6 см, нескольких определений одним и тем же врачом — 1-2 см, перкуторное определение вертикального размера печени, 2,5-8 см и 1-2 см соответственно. Результаты перкуторного определения зависят от интенсивности перкуссии, причем расхождения могут достигать 3 см, в основном вследствие неточности определения прикрытой легкими верхней границы печени.

По данным Скрэнка [Skrainka] и соавт., прямая перкуссия обеспечивает не менее точные результаты, чем ультразвуковое исследование, но лишь в опытных руках. По другим данным, использование этого метода врачами общей практики надежд не оправдало. Как правило, при непрямой перкуссии размеры печени занижаются, причем тем больше, чем тише перкуссия. Избежать этого удается, используя громкую перкуссию и сравнивая результаты с нормальными размерами печени, соответствующими росту и массе тела пациента, по номограмме.

Показатели, превышающие по ней 95% доверительный интервал, с большой вероятностью указывают на гепатомегалию. Номограммы можно использовать и в сочетании с тихой перкуссией.

На заметку: Так как врачи пользуются разными методами непосредственного определения размеров печени, и совпадение результатов наблюдается лишь в 30-50% случаев, многие авторы рекомендуют отказаться от него совсем. Во всяком случае его результаты следует расценивать лишь как ориентировочные, требующие перепроверки.

10. Каковы в целом аргументы за и против определения размеров печени непосредственными методами?

• Громкая перкуссия дает более точные результаты, чем тихая, приближаясь по точности к ультразвуковому исследованию.
• Результаты определения путем прямой или непрямой перкуссии колеблются в широких пределах.
• Доступность нижнего края печени пальпации, как правило, не является доказательством гепатомегалии.
• Диагностическая ценность штриховой (аффрикционной) пробы нуждается в проверке и подтверждении.

• Вертикальный размер печени, определенный непосредственными методами, не соответствует истинным размерам печени. Непосредственное определение очень неточно, поэтому мы рекомендуем следующее:
1. Пользоваться им только для выявления изменений размера печени в динамике. Это допустимо, так как у одного и того же врача разброс результатов многократного определения размеров печени невелик.
2. Учитывая значительные расхождения результатов при непосредственном определении размеров печени разными врачами, не полагаться на такое определение, как на объективное и точное. Золотым стандартом является ультразвуковое определение, дающее точные и совпадающие у разных исследователей количественные показатели и позволяющее с помощью математической модели вычислить объем печени.
3. Считать наиболее информативным из непосредственных методов исследования печени пальпацию ее нижнего края, позволяющую составить представление о его плотности и характере поверхности.

- Читать далее "Советы по аускультации печени"

Оглавление темы "Обследование живота пациента":
  1. Советы по аускультации венозных шумов в животе
  2. Советы по аускультации шума трения и плеска в животе
  3. Советы по перкуссии живота
  4. Советы по пальпации живота
  5. Советы по пальпации печени
  6. Советы по перкуссии печени
  7. Советы по аускультации печени
  8. Советы по оценке желтухи
  9. Советы по оценке сосудистых звездочек (телеагиэктазий)
  10. Что такое гепатопульмональный синдром и печеночные ладони?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: