«И крылатый Зевсов пес,
Орел от крови красный, будет с жадностью лоскутья тела твоего, за кусом кус, Терзать и рвать и в печень черную впиваться каждодневно, злой, незваный гость, Конца страданиям этим до тех пор не жди, покуда некий бог великих мук твоих Приемником не станет, в недра Тартора и в мрак Аида черный пожелав уйти».
Эсхил. Прометей прикованный. Перевод с древнегреческого С. Апта

1. Каковы две главные цели прикроватного исследования печени?

• Пропальпировать край печени и определить его свойства.
• Определить размеры печени.

Диагностическая ценность непосредственного исследования печени становится все более спорной. Как метод выявления гепатомегалии оно ненадежно. Некоторые авторы рекомендуют отказаться от него совсем.

2. Какая часть печени доступна пальпации? Как ее пальпировать?

Доступен пальпации только нижний край печени, так как верхняя ее часть закрыта ребрами. Пальпируют его в положении обследуемого на спине со слегка согнутыми в коленных и тазобедренных суставах ногами (для более полного расслабления мышц живота). Попытаться достигнуть края печени можно одним из трех способов, выбор которого зависит от личного предпочтения врача:

• Врач кладет ладонь на живот обследуемого пальцами в краниальном направлении параллельно краю правой прямой мышцы, а ладонью другой руки поддерживает его спину. Попросив обследуемого глубоко дышать, врач старается достигнуть края печени кончиками пальцев в момент ее смещения вниз под давлением диафрагмы на вдохе.

• Врач кладет ладонь параллельно реберной дуге пальцами кнаружи и старается достигнуть края печени краем ладони. Этот способ наименее надежен, так как край ладони не так чувствителен, как кончики пальцев.

• Захват: направив пальцы обеих рук каудально, врач пытается осторожно захватить ими край печени.

Если пальпировать край печени не удается, пальпацию на этом заканчивают. Если он пальпируется, определяют его форму, плотность и характер поверхности, а затем путем аускультации определяют, нет ли шума трения или шумов других типов.

3. Какую информацию удается получить путем пальпации края печени?

Следует учитывать, что пальпация позволяет судить о состоянии лишь нижнего края печени:
(1) его форме и плотности;
(2) характере поверхности (например, наличии на ней узлов);
(3) болезненности;
(4) наличии систолической пульсации;
(5) наличии трения или дрожания.

4. Насколько достоверна оценка плотности края печени путем пальпации?

Как правило, недостоверна. В большинстве случаев мнения специалистов не совпадают. В двух исследованиях алкогольного поражения печени с желтухой относительно аномальной плотности края они совпали только в 11%, наличия на нем узелков — в 26-29%. Лишь в отношении болезненности совпадение мнений было более приемлемым — 49%.

5. На что указывает болезненность печени?

Обычно она указывает на растяжение капсулы печени, характерное для ее полнокровия. Однако этот симптом неспецифичный. Он наблюдается и при воспалении. Кроме того, болезненность в правом подреберье может быть обусловлена воспалением или растяжением мышц живота.

6. О каких заболеваниях свидетельствуют плотность и твердость края печени?

Каменистая плотность характерна для опухолей печени, твердый острый край — для цирроза, закругленный плотный, но не достигающий «каменной» твердости край — для застойной сердечной недостаточности. Узелки могут быть при циррозе, но чаще наблюдаются при раке. Дифференцировать эти два заболевания помогает размер узелков (крупные более характерны для злокачественных новообразований).

7. Каково диагностическое значение пульсации края печени?

Край увеличенной печени пульсирует за счет передачи через нее пульсации аорты. Его пульсация обычно указывает на одно из двух заболеваний: (1) констриктивный перикардит или (2) недостаточность трехстворчатого клапана (при ней пульсация наблюдается в 30-90% случаев и указывает на умеренную или тяжелую недостаточность).

8. Как дифференцировать эти 2 заболевания?

При недостаточности трехстворчатого клапана, в отличие от констриктивного перикардита, пульсация усиливается на вдохе, особенно при задержке дыхания в его середине или конце. При недостаточности трехстворчатого клапана пульсация ощущается как двойной толчок края печени, обычно синхронный с мощной V-волной пульсации яремных вен и диасто-лическим западением вслед за пульсацией сонной артерии.

При гепатомегалии пульсация печени с большой вероятностью свидетельствует в пользу констриктивного перикардита (наблюдается в 65% случаев), тогда как ее отсутствие — против этого диагноза.

9. Что такое печеночно-яремный рефлюкс?

Попытку вызвать этот рефлюкс предпринимают для выявления субклинической сердечной недостаточности (методику этого приема и его клиническое значение).

- Читать далее "Советы по перкуссии печени"

1. Советы по аускультации венозных шумов в животе
2. Советы по аускультации шума трения и плеска в животе
3. Советы по перкуссии живота
4. Советы по пальпации живота
5. Советы по пальпации печени
6. Советы по перкуссии печени
7. Советы по аускультации печени
8. Советы по оценке желтухи
9. Советы по оценке сосудистых звездочек (телеагиэктазий)
10. Что такое гепатопульмональный синдром и печеночные ладони?
11. Как лечить понос без температуры? - сорбенты, антибиотики, дообследование