1. Каково диагностическое значение пальцевого исследования прямой кишки?

Это неотъемлемая часть исчерпывающего обследования. Оно не только позволяет оценить состояние органов малого таза (в том числе половых органов у женщин и предстательной железы у мужчин), но и дает ценную информацию для диагностики многих заболеваний желудочно-кишечного тракта, инфекций и злокачественных новообразований.

2. Общепринято ли обязательное проведение пальцевого исследования прямой кишки?

На практике — нет. Даже при наличии жалоб со стороны прямой кишки, заднего прохода, мочевой системы и половых органов, в 2/3 случаев больных направляют к специалистам, не выполнив этого исследования. При поступлении его проводят менее чем половине больных даже в университетских клиниках, а в городских больницах еще реже (по данным одного исследования — только 25%, а у престарелых — 36%).

Цифры удручающие, так как рак прямой кишки в 1/3 случаев диагностируют именно при пальцевом исследовании, и отказ от него влечет за собой запоздалую диагностику.

3. При каком положении обследуемого (стоя или лежа на боку) следует выполнять пальцевое исследование прямой кишки?

Его можно выполнять при любом из указанных положений. Одни врачи предпочитают проводить исследование, сидя около стоящего обследуемого, другие стоя — около лежащего на боку у края стола с подтянутыми к подбородку коленями. Аргументов в пользу какого-то одного из способов не опубликовано. Выбор зависит от предпочтений врача. Понятно, что больных, которые встать не в состоянии, обследуют в положении лежа на боку.

По-видимому, пальцевое исследование прямой кишки и, особенно, заднего прохода легче производить в лежачем положении обследуемого, точно так же, как пальпацию яичек и выявление паховой грыжи — в вертикальном.

4. Как проводят пальцевое исследование прямой кишки?

Если врач предпочитает производить исследование при вертикальном положении обследуемого, то рекомендует ему повернуться спиной и облокотиться грудью на манипуляционный стол. Такая поза удобна для обследуемого и облегчает исследование. Врач выполняет его сидя. Надев перчатки, он осторожно разводит ягодицы обследуемого и осматривает кожу перианальной области.

Указательный палец перед введением в задний проход обильно смазывают кремом. Обследуемому надо объяснить суть исследования и попросить его перед введением пальца напрячься, как при дефекации. Это расслабляет сфинктер и облегчает введение. Указательный палец вводят в направлении пупка. Проводя палец через задний проход, оценивают тонус сфинктера, затем через стенку прямой кишки пальпируют предстательную железу.

Подушечкой ногтевой фаланги указательного пальца удается ощупать только заднюю и боковую поверхности железы, передняя пальпация недоступна. Осторожно продвинув палец как можно дальше в направлении пупка, стремятся достичь семенных пузырьков. Обычно они пальпируются, только будучи патологически измененными. После этого палец поворачивают и, направляя его вверх и назад, ощупывают заднюю и боковые стенки прямой кишки, чтобы исключить их объемные образования и другие патологические изменения.

После этого палец извлекают и проверяют, нет ли в оставшемся на поверхности перчатки кале примеси слизи, свежей или измененной крови. (Дегтеобразный кал свидетельствует о кровотечении, источник которого располагается выше связки Трейтца, неизмененная кровь — о кровотечении из прямой кишки или заднего прохода.) Проводят гваяковую пробу для выявления в кале скрытой крови. После исследования обследуемому предоставляют влажные гигиенические салфетки, чтобы он обтер перианальную область.

5. Какие изменения перианальной области можно выявить при пальцевом исследовании прямой кишки?

Изменения кожи, характерные для инфекций, передающихся половым путем (остроконечные кондиломы, герпетические высыпания), энтеробиоза, кандидоза; трещины, свищи, свидетельствующие о болезни Крона; иногда — источник кровотечения или новообразование. Могут быть видимы и геморроидальные узлы, особенно выпадающие, но обычно их удается обнаружить только путем пальпации.

6. Как оценить тонус сфинктера? Каково его диагностическое значение?

По степени спонтанного сопротивления введению пальца или попросив обследуемого сжать сфинктер, как бы пытаясь удержать палец врача. Снижение тонуса, приводящее к недержанию кала, наблюдается при поражениях центральной или периферической нервной системы, нарушающих иннервацию сфинктера, например при опухолях, сдавливающих спинной мозг.

На заметку: Пальцевое исследование прямой кишки дает информацию, важную для диагностики аппендицита, особенно при ретроцекальном расположении червеобразного отростка, когда отсутствуют характерные симптомы, выявляемые путем пальпации живота.

7. Какие свойства предстательной железы оценивают при ее пальпации?

Пальпируя обе доли железы и продольную щель между ними, оценивают ее размер, симметричность, плотность, болезненность (которая свидетельствует о воспалительном процессе) и характер поверхности, в частности наличие на ней узелков. В норме предстательная железа маленькая, эластичная, гладкая. Обе ее доли симметричны и разделены четко выраженной продольной щелью.

Уплотнение железы характерно для злокачественного новообразования, но наблюдается и при хроническом простатите. Фиксация железы к костям таза, так же как и доступность пальпации семенных пузырьков, указывает на распространение новообразования за ее пределы.

8. При каких заболеваниях наблюдаются узлы в предстательной железе?

Наиболее распространенная причина их образования — аденома предстательной железы. Кроме того, узлы могут быть следствием различных воспалительных процессов и даже инфаркта железы. Однако в первую очередь при обнаружении узла следует исключить рак предстательной железы. Обычно он исходит из ее задней части, доступной пальпации, и представляет собой плотный узел.

9. Каковы причины болезненности предстательной железы?

Воспалительные процессы — простатит или абсцесс предстательной железы. При этих заболеваниях в ней могут также пальпироваться узлы.

10. Каковы форма и размер предстательной железы в норме?

По форме предстательная железа напоминает сердце (такое, как рисуют на открытках и игральных картах). Размером она с грецкий орех. Увеличение железы вовсе не обязательно указывает на ее рак. Оно характерно и для аденомы — часто встречающейся доброкачественной возрастной гипертрофии предстательной железы. Узлы же должны насторожить врача в любом случае.

Их всегда следует подвергать биопсии. Однако злокачественному перерождению подвергаются только 50% узлов, остальные обусловлены аденомой. Следовательно, положительная прогностическая ценность наличия узлов сама по себе невелика. Ограниченное уплотнение в толще железы для ранней стадии рака нехарактерно, а скорее указывает на далеко зашедшее злокачественное новообразование.

11. Какова роль пальцевого исследования прямой кишки в ранней диагностике рака предстательной железы?

Невелика. По данным обзора 14 научных работ, пальцевое исследование прямой кишки имеет высокую специфичность и отрицательную прогностическую ценность в отношении рака предстательной железы (94% и 99% соответственно) при низкой чувствительности и положительной прогностической ценности (59% и 28% соответственно). Ложноотрицательные результаты в условиях амбулаторной помощи редки из-за малой распространенности рака предстательной железы среди мужского населения в целом.

При обнаружении каких-либо изменений необходимо дальнейшее обследование (определение уровня специфического антигена предстательной железы, трансректальное ультразвуковое исследование, при необходимости биопсия), так как их нетипичность рака не исключает. Пальцевое исследование прямой кишки выявляет приблизительно 1 из 5 случаев рака при нормальном уровне специфического антигена предстательной железы, обычно мелкие новообразования, не выходящие за пределы железы.

12. В чем состоят ограничения пальцевого исследования прямой кишки как метода массового обследования для выявления рака предстательной железы?

Помимо разницы в опыте врачей и трактовке ими ощущений при пальпации, основное ограничение — доступность для исследования только задней и боковых поверхностей железы. По данным обзора опубликованных работ, само по себе пальцевое исследование прямой кишки позволяет диагностировать менее 60% случаев рака предстательной железы. Дополнение пальцевым исследованием определения уровня специфического антигена предстательной железы улучшает результаты в целом.

Как показало крупное исследование на добровольцах, оно позволяет выявить на 26% больше случаев рака, чем определение уровня специфического антигена само по себе. Однако такое сочетание повышает частоту ложноположительных результатов. Рабочая группа США по профилактике [ U. S. Preventive Services Task Force (USPSTF)] в 2002 г. отметила, что данных, позволяющих рекомендовать пальцевое исследование прямой кишки или определение уровня специфического антигена предстательной железы в качестве методов массового обследования для выявления ее рака, пока недостаточно.

13. Какова эффективность пальцевого исследования прямой кишки как метода выявления рака прямой кишки?

Спорна, так как рак толстой и прямой кишки менее чем в 10% случаев возникает на уровне, достижимом для исследующего пальца. К тому же в части из них к моменту пальцевого исследования уже имеются клинические проявления. То же можно сказать о ценности исследования следов кала, оставшихся на перчатке, на скрытую кровь. Чувствительность этого исследования значительно ниже, чем схемы массового обследования, включающей многократные пробы на скрытую кровь.

По данным одного исследования, при однократной пробе остаются невыявленными 42% случаев, диагностированных путем многократных проб. Кроме того, исследование кала, оставшегося на перчатке, может оказаться недостоверным из-за малого объем пробы или случайной примеси крови вследствие травмы слизистой. Однако специфичность такого исследования, как правило, высока. В целом его чувствительность приблизительно равна 40%, а специфичность — 96-98%.

Исходя из этого Рабочая группа США по профилактике [U.S. Preventive Services Task Force (USPSTF)] в 2002 г. рекомендовала периодически проводить исследование кала на скрытую кровь с целью снижения смертности от рака толстой и прямой кишки.

14. Следует ли откладывать пальцевое исследование прямой кишки у больных инфарктом миокарда?

Нет. Принято считать, что оно усиливает ишемию миокарда и даже может спровоцировать в остром периоде инфаркта аритмию, но научные данные этого не подтверждают. Так, Akhtar и соавт. по данным телеметрии 480 больных, находившихся в отделении интенсивной терапии, не выявили ни одного случая возникновения стойкой аритмии или каких-либо других изменений показателей основных физиологических функций в результате пальцевого исследования прямой кишки. В то же время его результаты имели в 11% случаев важное диагностическое значение.

Следует отметить, что после пальцевого исследования прямой кишки может повышаться уровень кислой фосфатазы в сыворотке, но исключительно при раке предстательной железы, а не при аденоме. Следовательно, чтобы воспользоваться этим показателем для выявления рака, кровь для его определения надо получать после пальцевого исследования, а не до него.

- Читать далее "Советы по гинекологическому осмотру"

1. Что такое синдром Рейтера и каковы его проявления?
2. Советы по оценке язвенных поражений кожи полового члена
3. Советы по оценке папиллом и папул полового члена
4. Советы по оценке бляшек полового члена
5. Что такое гипоспадия и эписпадия?
6. Советы по осмотру мошонки
7. Советы по диагностике грыж
8. Советы по пальцевому исследованию прямой кишки - per rectum
9. Советы по гинекологическому осмотру
10. Советы по наружному осмотру женских половых органов, вульвы, промежности