Советы по диагностике острого живота (симптомов раздражения брюшины)

«Живот подобен сцене, ограниченной массивной рампой. Симптомы, точно труппа комедиантов, виртуозно создают из деталей цельную картину. Однако обычно приходится догадываться, кто автор пьесы и что он хотел ею выразить.
Проблема в том, что осознать смысл удается далеко не сразу. Нередко понимание приходит слишком поздно».
Сэр Захари Коуп [Zachary Соре]. Острый живот в стихах [The Acute Abdomen in Rhyme], издание 5-е, Лондон, издательство НК Lewis

1. Какова роль непосредственных методов в диагностике симптомов раздражения брюшины?

Непосредственные методы в данном случае очень информативны. В опытных руках даже в эру компьютерной и магнитно-резонансной томографии они играют при диагностике симптомов раздражения брюшины решающую роль.

2. Какие симптомы следует в первую очередь искать при подозрении на перитонит?

• Симптом мышечной защиты (защитного напряжения мышц брюшной стенки).
• Болезненность стенки живота.
• Симптом Щеткина-Блюмберга.

3. Что такое мышечная защита?

Разлитое или ограниченное напряжение мышц брюшной стенки, непроизвольное, которое часто характеризуют как ригидность, или произвольное, обычно возникающее в ответ на надавливание кончиками пальцев на стенку живота.

Произвольное напряжение не всегда свидетельствует о раздражении брюшины. Оно возникает и когда обследуемый боится почувствовать боль, и при пальпации холодной рукой. Как симптом раздражения брюшины произвольное напряжение чувствительней ригидности, но малоспецифично.

4. Каково диагностическое значение ограниченной ригидности брюшной стенки?

Это симптом ограниченного перитонита, при котором ригидность не выходит за пределы области воспаления. Характерное проявление ограниченной ригидности — неучастие определенной части стенки живота в дыхательных движениях.

5. Что такое индуцированная мышечная защита? Как ее вызвать?

Индуцированная мышечная защита — напряжение мышц брюшной стенки, которое вызывают следующим образом: лежащего на спине обследуемого просят приподымать голову до тех пор, пока подбородок не коснется груди.

Сократившиеся при этом мышцы живота препятствуют причиняющей боль пальпации воспаленного органа брюшной полости. Этот прием используют для проверки симптома Карнетта.

Топография передней стенки живота
Топографическое деление передней стенки живота.
Слева представлено деление согласно Базельской анатомической номенклатуре (BNA — Baseler Nomina Anatomica; по Barker, Anatomical Nomenclature).
Многие из соответствующих ей 9 отделов столь малы, что органы, особенно в случае увеличения, занимают более одного отдела.
Справа широко используемое в клинической практике деление на четыре квадранта, которое предпочитают и авторы данного руководства.
Во многих случаях ее приходится дополнять указаниями на боковые отделы живота, эпигастральную или надлобковую область.

6. Что такое симптом Карнетта?

Правильнее было бы говорить о приеме Карнетта, описанном им в 1926 г. и позволяющем отличить боль, исходящую из воспаленного органа брюшной полости, от боли, вызванной воспалительным процессом в стенке живота.

Прежде всего пальпаторно определяют область наибольшей болезненности. Затем, продолжая надавливать на нее, просят обследуемого приподнимать голову, как описано в вопр. 153. При локализации источника боли в брюшной стенке она при этом усилится (положительный симптом Карнетта), в каком-либо органе брюшной полости — уменьшится (отрицательный симптом Карнетта).

7. Как проверить болезненность стенки живота?

С помощью несколько видоизмененного приема Карнетта. Сначала пальпаторно определяют область наибольшей болезненности у лежащего на спине и максимально расслабившегося обследуемого.

Затем, оставив ладонь на этой области, просят обследуемого скрестить руки на груди и сесть. В момент, когда он достигнет полусидячего положения, т.е. мышцы передней стенки живота сократятся, возобновляют давление на область наибольшей болезненности. Если болезненность при этом оказывается больше, чем в лежачем положении, источник боли — брюшная стенка (положительный симптом болезненности стенки живота), если меньше — орган брюшной полости (отрицательный симптом болезненности стенки живота).

8. Каково диагностическое значение положительного симптома болезненности стенки живота?

Практически то же, что и положительного симптома Карнетта. Боль при пальпации может исходить из стенки живота, париетальной брюшины или подлежащего органа брюшной полости.

Прием, приводящий к напряжению мышц стенки живота, позволяет отличить первый вариант от остальных двух. Пальпаторная болезненность стенки живота как таковой при напряжении ее мышц усилится, тогда как связанная с воспалением париетальной брюшины или поражением органа брюшной полости уменьшится благодаря тому, что напряженные мышцы препятствуют давлению руки врача.

9. Каковы причины болезненности стенки живота?

О них известно немного. Одна из наиболее распространенных причин — нейропатия нижнегрудных спинномозговых нервов, которая сопровождается гиперестезией и слабостью мышц стенки живота.

Болезненностью стенки живота могут сопровождаться растяжение ее мышц, травма, вирусный миозит, фиброзит, ущемление нервов. Как правило, болезненность стенки живота свидетельствует против поражения органов брюшной полости и перитонита.

10. Каковы противопоказания к проведению модифицированного приема Карнетта?

а. Его не используют у детей и престарелых из-за трудностей оценки болевых ощущений со слов обследуемого.
б. Он бесполезен и усиливает страдания больного при разлитой боли в животе с ригидностью его стенки.
в. При подозрении на внутрибрюшной абсцесс он противопоказан из-за опасности разрыва последнего при повышении внутрибрюшного давления.

11. В каком случае модифицированный прием Карнетта для выявления болезненности стенки живота показан?

При решении вопроса о необходимости лапаротомии при острой боли в животе, но с учетом клинической ситуации. В определенных случаях его целесообразно применять в процессе наблюдения неоднократно.

Видео №1: техника поверхностной пальпации живота

12. Насколько надежен модифицированный прием Карнетта для выявлений болезненности стенки живота?

Надежность и диагностическую ценность этого приема при острой и хронической боли в животе широко изучали. По данным Томсона [Thomson] и Френсиса [Francis], наблюдавших 120 больных с подозрением на острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, острый воспалительный процесс в брюшной полости (острый аппендицит) имел место только в одном из 24 случаев положительного симптома болезненности стенки живота.

И наоборот, острые хирургические заболевания органов брюшной полости диагностированы во всех 96 случаях отрицательного симптома. По данным Грея [Gray] и соавт., наблюдавших 158 больных, госпитализированных с острой болью в животе, точность этого приема ниже. Положительным (истинно положительным) симптом болезненности стенки живота был у 28% больных без поражения органов брюшной полости, ложноположительным — у 5% больных с таким поражением. Среди больных с истинно положительным симптомом преобладали молодые женщины.

Наконец, Томсон [Thomson] изучил ценность этого приема при хронической боли в животе. Хотя больных с положительным симптомом болезненности стенки живота подвергали разнообразным исследованиям и даже хирургическим вмешательствам, патологию органов брюшной полости выявили лишь в единичных случаях. Таким образом, модифицированный прием Карнетта для выявления болезненности стенки живота помогает отличить перитонит и заболевания органов брюшной полости от заболеваний стенки живота.

13. Что такое симптом Блюмберга (Щеткина-Блюмберга)?

Резкая боль в животе при внезапном снятии пальпирующей руки с его стенки. Симптом Блюмберга выявляют путем осторожного возможно более глубокого надавливания на болезненную область с последующим внезапным прекращением. Эластичная стенка живота при этом быстро принимает первоначальную форму, что сопровождается внезапным натяжением воспаленной брюшины и резкой локализованной болью. Менее болезненный вариант выявления того же симптома — легкая перкуссия болезненной области пальцем по пальцу.
Чувствительность и специфичность симптома Блюмберга умеренны, а попытка его выявления вызывает резкую боль, поэтому при наличии ригидности стенки живота она излишня.

14. Кто такой Блюмберг?

Якоб Мориц Блюмберг (1873-1955) — немецкий хирург и гинеколог, учившийся в Германии и Англии. В годы стажировки в Англии он исследовал методы стерилизации, применимые в хирургии. Ему принадлежит заслуга внедрения в хирургическую практику того типа резиновых перчаток, который используют до сих пор. Во время Первой мировой войны Блюмберг в качестве военного врача успешно боролся с эпидемией сыпного тифа в лагерях военнопленных. В частности, он организовал дезинсекцию в таких масштабах, что за считанные дни удалось избавить от вшей 10 000 русских военнопленных.

После войны он вернулся к хирургической практике в Берлине, где основал радиологический институт и ряд клиник для наблюдения беременных. После прихода к власти нацистов Блюмбергу пришлось оставить Германию. Свою плодотворную работу он продолжал в Англии.

15. Что такое прием вызывания рикошетной боли?

Щадящий вариант проверки симптома Блюмберга, более точно соответствующий первоначально предложенному автором. Давление с последующим внезапным прекращением проводят не в области болезненности, а на противоположной стороне. Симптом считают положительным, если при этом усиливается боль в области болезненности. Боль на месте пальпации расценивается как отрицательный результат. Отсутствие симптома рикошетной боли не исключает ограниченного перитонита и требует проверки симптома Блюмберга обычным методом.

16. Что такое кашлевая проба?

Внезапное усиление боли в животе при кашле вследствие повышения внутрибрюшного давления, указывающее на перитонит. Прием скорее чувствительный, чем специфичный. Для диагностики более, чем положительный, значим его отрицательный результат.

17. Что такое проба сотрясения?

Один из приемов диагностики раздражения брюшины и определения его локализации, весьма сходный с кашлевой пробой. Описан доктором Марклем [Markle]. Применим только у больных, которые в состоянии стоять и ходить. Обследуемого просят встать на цыпочки, а затем резко опуститься на пятки. Это вызовет сотрясение брюшной стенки, позволяющее обследуемому более точно локализовать боль. Прием довольно мучительный, а если обследуемый не в состоянии встать — неприменимый.

18. Какова роль приема Вальсальвы в диагностике острых хирургических заболеваний органов брюшной полости?

Боль от раздражения брюшины резко усиливается при внезапном растяжении стенки живота, что позволяет больному более точно ощутить область наибольшей болезненности. Так, больной острым аппендицитом указывает самую болезненную точку уже после 20-секундного приема Вальсальвы. Таким образом, прием Вальсальвы, подобно кашлевой пробе и пробе сотрясения, можно использовать для ориентировки и решения вопроса о целесообразности применения более болезненных приемов, таких как проверка симптома Блюмберга.

19. Что такое симптом стетоскопа?

Этот симптом выявляют путем двукратной пальпации живота, сначала рукой, потом стетоскопом. При этом врач предупреждает обследуемого, что стетоскоп использует только для «выслушивания» живота. Это позволяет устранить эффект симуляции или аггравации и довольно сильно надавливать на брюшную стенку стетоскопом в тех случаях, когда обследуемый при малейшем дотрагивании пальцами вздрагивает, реагирует гримасой боли и жалобами и препятствует пальпации произвольным напряжением мышц.

Формы живота
а - форма живота при умеренном вздутии толстой кишки
б - лестничное вздутие живота при непроходимости нижней части подвздошной кишки

20. Насколько надежен симптом стетоскопа?

Проспективных исследований не проводили. Описан случай ложноположительного симптома стетоскопа при остром аппендиците. Оценивать его следует с учетом клинической картины и проверять неоднократно.

21. Куда должен смотреть врач при пальпации живота — на живот или в лицо обследуемому?

В лицо. Особенно важно это при выявлении мышечной защиты и симптома Блюмберга. Часто о раздражении брюшины свидетельствует только болезненная гримаса или какая-либо другая малозаметная реакция в этот момент.

22. Что такое симптом закрытых глаз?

При боли в животе, не связанной с поражением органов брюшной полости, обследуемый при пальпации живота часто не открывает глаза. Лицо его спокойно. Иногда он даже улыбается. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости обследуемый всегда следит за действиями врача.

23. Какова диагностическая ценность симптома закрытых глаз? Чем объясняется этот феномен?

Симптом закрытых глаз относительно точно указывает на то, что боль не связана с поражением органов брюшной полости. По-видимому, он обусловлен тем, что обследуемый не ожидает от действий врача усиления боли. Мало того, боль в подобных случаях часто имеет психогенную природу, что обследуемый понимает или подсознательно ощущает.
В любом случае симптом закрытых глаз свидетельствует об отсутствии острого хирургического заболевания органов брюшной полости.

24. Насколько точно симптом закрытых глаз позволяет исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости?

По данным Грея [Gray] и соавт., проверивших этот симптом у 158 больных, госпитализированных по поводу острой боли в животе, при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости этот симптом оказался положительным в 6 из 91 случая (6,5%), в отсутствие таковых — в 22 из 67 случаев (33%). В 22 из 28 случаев положительный симптом закрытых глаз отмечен у женщин (р < 0,01), в основном у молодых.
Таким образом, прогностическая ценность положительного симптома 79%, отрицательного — 65%.

Видео №2: техника глубокой пальпации живота

25. Что такое гиперестезия живота?

Границы зон гиперестезии - зон Гнеда

Повышенная чувствительность к малейшему дотрагиванию до кожи живота в зоне, где его стенка прилежит к воспаленному органу.

26. Как выявить гиперестезию живота?

Зону повышенной чувствительности легко выявить, проводя по коже живота ватным тампоном, тупой булавкой или ногтем. Первым зоны гиперестезии и их соответствие органам брюшной полости описал Гед [Head]. Они и названы его именем.

27. Специфична ли гиперестезия для ограниченного перитонита?

Нет. Она наблюдается при опоясывающем лишае за несколько дней до появления высыпаний, иногда — при язвенной болезни желудка (в средней части эпигастральной области).

На заметку: Эндоскопия, проведенная в 88 случаях язвенной болезни желудка, показала, что гиперестезия в средней части эпигастральной области — показатель нечувствительный. Она наблюдается при функциональных расстройствах, болезненности стенки живота, и даже у здоровых людей.

28. Что такое симптом Боаса?

Наличие зоны гиперестезии, соответствующей желчному пузырю. При остром холецистите наблюдается зона гиперестезии и иррадиации боли в правом реберно-диафрагмальном углу. Становится резко болезненным малейшее прикосновение к коже этой области. К сожалению, чувствительность этого признака крайне низка (7%).

29. Кто такой Боас?

Исмар И. Боас (1858-1938) — известный немецкий гастроэнтеролог, автор признанного руководства по заболеваниям желудка. После недолгого периода работы врачом общей практики он перешел в клинику Берлинского университета Августа Хоспитал [Augusta Hospital], где, использовав желудочный зонд Куссмауля, разработал метод оценки желудочной секреции в ответ на стандартный пищевой раздражитель (пробный завтрак).

Он также первым ввел понятие «скрытая кровь» и исследовал ее диагностическое значение. Будучи лидером мировой гастроэнтерологии, Боас основал Германское гастроэнтерологическое общество. После прихода к власти Гитлера Боас в 1936 г. переехал в Вену. Умер он в год аннексии Австрии нацистской Германией.

- Читать далее "Советы по оценке симптомов аппендицита"

Оглавление темы "Обследование пациента":
  1. Советы по оценке мочевого пузыря
  2. Советы по диагностике асцита
  3. Советы по диагностике острого живота (симптомов раздражения брюшины)
  4. Советы по оценке симптомов аппендицита
  5. Советы по осмотру мужских половых органов
  6. Советы по осмотру полового члена
  7. Что такое приапизм?
  8. Что такое фимоз?
  9. Что такое парафимоз?
  10. Что такое баланопостит и баланит?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: