Советы по осмотру внутренних структур носа

Советы по осмотру внутренних структур носа

1. Опишите внутренние структуры носа в норме.

Нормальная анатомия внутренних структур носа изображена на рисунке ниже:
1. Преддверия. Как следует из названия, представляют собой парные внутренние расширения носовых ходов, расположенные сразу за ноздрями. Ограничены следующими структурами:
• С медиальной стороны — перегородкой. Как и наружный нос, перегородка состоит из костной и хрящевой ткани. Слово «septum» — это адаптированный к английскому языку латинский глагол «saepire», означающий «строить изгородь». Действительно, функция перегородки — ограничение каждого из преддверий с медиальной стороны.
• С латеральной стороны — хрящами.

2. Глубже преддверий расположены носовые раковины. Это изогнутые костные структуры, выступающие в полость внутреннего носа. С каждой стороны расположены по 3 носовых раковины (и соответствующих носовых хода): верхняя, средняя и нижняя. Они в основном служат для увеличения площади поверхности носа, обеспечивающей увлажнение, регуляцию температуры и фильтрацию вдыхаемого воздуха. Для выполнения этих функций носовые раковины покрыты хорошо кровоснабжаемой слизистой, способной набухать при приливе крови.
На заметку: С помощью отоскопа или зеркала Виенна можно осмотреть только преддверие, переднюю часть перегородки, а также нижнюю и среднюю носовые раковины.

2. Что такое околоносовые пазухи?

Это лобные, верхнечелюстные, решетчатые и клиновидные пазухи — четыре пары заполненных воздухом полостей, открывающихся небольшими отверстиями в углублениях носовых ходов. Носовые ходы ограничены костными выступами (носовыми раковинами), выстланными способными набухать мягкими тканями — по три с каждой стороны.

3. А что такое аденоиды?

Это скопления лимфоидной ткани, расположенные в своде носоглотки, сразу под клиновидной пазухой. Обычно в пубертатном периоде аденоиды подвергаются инволюции, и у взрослых людей, как правило, отсутствуют. Но у детей младшего и среднего возраста аденоиды могут значительно увеличиваться и закрывать носовые ходы. В результате голос становится гнусавым, ребенок храпит, беспокойно спит и дышит ртом.

Дыхание через рот в период формирования лицевого скелета может привести к костным деформациям. У больных детей часто формируется аденоидный тип лица с высоким, «арочным» небом, выступающими вперед верхними зубами, узким носом, укороченной верхней губой, пристальным взглядом. Аденоидное лицо немного вытянуто и выглядит глуповатым. Гипертрофия аденоидов также может привести к обструкции евстахиевых труб, рецидивирующему выпоту в среднем ухе и среднему отиту.

4. Что означает раздувание ноздрей?

Раздувание ноздрей (крыльев носа) — признак усиленной работы системы дыхания, характерной для развивающейся дыхательной недостаточности. Сочетается с другими симптомами нарушения дыхания: альтернирующим и парадоксальным диафрагмальным дыханием. Подобные нарушения дыхания также могут развиться при перитоните в результате снижения объема движений диафрагмы из-за болевого синдрома.

5. Какие инструменты лучше использовать для осмотра ноздрей и внутренних структур носа?

• Отоскоп. К нему можно прикрепить носовое зеркало (вместо ушного) и использовать для освещения каждого из преддверий.

• Ручное носовое зеркало Виенна. Его створки открываются при сжатии рукояток. Обычно используют одновременно с налобным рефлектором.

При отсутствии этих инструментов врач при осмотре может пользоваться просто пальцами и ручкой-фонариком. В любом случае сначала попросите больного осторожно, но тщательно высморкать нос, чтобы удалить слизь.

6. Нужно ли исследовать носовое отделяемое?

Да. Действительно, некоторая польза может быть и от насморка, как в разговорной речи именуют избыточное выделение секрета слизистой носа. Будучи мишенью для вульгарных шуток, термин «насморк» (snot) на самом деле имеет благородное происхождение от староанглийского слова «gesnot». Характеристики насморка имеют и важное диагностическое значение:
• Прозрачное отделяемое характерно для вирусного или атопического ринита.
• Желтое отделяемое может указывать на раннюю стадию гнойного процесса.
• Зеленый секрет очень характерен для гнойного синусита.
• Отделяемое с явной примесью крови свидетельствует о кровотечении из передних отделов носа.
• Темный и почти черный секрет (особенно при диабетической коме) характерен для мукоромикоза.

7. Что такое абсцесс преддверия носа?

Это поверхностный абсцесс волосяного фолликула (фурункулез), как правило, вызываемый Staphylococcus aureus. В преддверии носа или на носовой перегородке располагается редко. Очень болезненный, выглядит как гиперемированный, флуктуирующий узел в слизистой носовой перегородки. Обычно его лечат антибиотиками и теплыми компрессами, но во избежание тромбоза кавернозного синуса может потребоваться вскрытие абсцесса и его дренирование.

8. Назовите причины отека/неровности носовой перегородки.

• Гематома перегородки.
• Абсцесс перегородки.
• Полип носа.
• Папилломы.
• Опухоли.

Все эти состояния требуют направления пациента к ЛОР-врачу, так как без лечения гематома или абсцесс могут привести к перфорации перегородки.

9. Назовите наиболее частые причины обструкции одной или обеих ноздрей.

Помимо вышеперечисленных причин, также возможны: отек слизистой носа, искривление перегородки, наличие инородных тел — все их можно выявить при общем осмотре. Инородные тела особенно часто выявляют у детей, благодаря их непреодолимой склонности засовывать камушки, палочки и цветные карандаши в нос и прочие отверстия тела.

10. Что собой представляет полип носа?

Это мясистое, рыхлое образование на ножке, свисающее со слизистой латеральной стенки носа или перегородки. Полипы возникают в месте отека слизистой оболочки пазухи или носа. Вначале полипы небольшие, но при рецидивирующих отеках подслизистой полипы могут вырастать настолько, что начинают выступать из преддверия носа и могут вызвать обструкцию носового хода.

Полипы часто множественные, четко видны при осмотре, легко смещаются назад и вперед, нечувствительны к прикосновениям (что отличает их от прочих структур носа). Чаще всего встречаются при хроническом (атопическом) рините и гиперчувствительности к аспирину (часто в сочетании с бронхиальной астмой). Их легко удалить эндоскопически.

11. Что такое папиллома преддверия носа?

Это бородавка в носу. В отличие от обычного полипа, папилломы имеют бугристую поверхность и легче кровоточат. Как и полипы, они могут нарушать обоняние и вызывать обструкцию носовых ходов. Папилломы легко выявить при осмотре. Все папилломы подлежат удалению, так как им свойственно озлокачествление. Как и бородавки другой локализации, часто исчезают самостоятельно.

12. Что такое рак носоглотки (лимфоэпителиома)?

Это осложнение инфекции вирусом Эпштейна-Барр (ВЭБ), редко встречающееся в европейских странах, но распространенное в Юго-Восточной Азии, где занимает третье место среди всех видов рака. Часто опухоль развивается бессимптомно и проявляется на поздних стадиях, как правило, шейной лимфаденопатией. Прогноз неблагоприятный, хотя скрининговое обследование на анти-ВЭБ антитела может помочь выявлению болезни на ранней, поддающейся лечению стадии.

13. Как выглядит перфорация носовой перегородки?

В виде отверстия в носовой перегородке. Его можно обнаружить при осмотре или при просвечивании фонариком одной из ноздрей и появлению света в обеих.

14. Назовите наиболее распространенные причины перфорации носовой перегородки.

Традиционно выделяют четыре причины:
• Травма: травмы лица или самоповреждения (ковыряние в носу/пирсинг).
• Ятрогения: предшествующие операции на носовой перегородке, установка назогастрального катетера или интубация через нос.
• Воспаление/злокачественное новообразование: часто осложняет нелеченые гематомы или абсцессы перегородки.
• Вдыхание кокаина: на сегодняшний день это одна из наиболее частых причин, вызывающих обширные и распространяющиеся перфорации. Кокаин содержит примеси, раздражающие слизистую оболочку и обладающие выраженным а-адренергическим эффектом (вызывает сужение сосудов и ишемию хряща носа). Перфорации часто сопутствует обструкция носа.

15. Назовите менее распространенные причины перфорации.

• Химические вещества (пары серной или хромовой кислоты, стекольная пыль, соединения ртути и фосфора).
• Инфекции (туберкулез, сифилис и, реже, проказа).
• Системные заболевания соединительной ткани (гранулематоз Вегенера, срединная гранулема, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, смешанное диффузное заболевание соединительной ткани, прогрессирующая системная склеродермия).

16. Опишите симптомы перелома основания черепа, проявляющиеся в носу.

Помимо непосредственного повреждения лица, при переломе основания черепа часто появляются симптомы перелома носа: периорбитальные кровоподтеки, отек и болезненность переносицы, носовое кровотечение. Возможна ликворная ринорея (истечение спинно-мозговой жидкости — СМЖ — через поврежденное основание черепа). Ликворея — это фактор риска развития менингита, требующий незамедлительного хирургического лечения.

17. Как распознать ликворную ринорею?

Надо поместить каплю носового секрета на бумажную салфетку. При ликворее вокруг капли «носового» отделяемого образуется прозрачный ореол СМЖ. Это простейший метод хроматографии на бумаге. Кроме того, у постели больного можно измерить концентрацию глюкозы в носовом отделяемом с помощью индикаторных полосок (Chemstrip). В случае ликворной ринореи концентрация глюкозы будет близка к ее концентрации в ликворе (40-80 мг/дл).

18. Что такое простуда? Опишите ее «носовые» симптомы.

Обычная простуда — одно из наиболее частых заболеваний человечества, проявляющееся множеством «носовых» симптомов: отеком слизистой (вплоть до обструкции), заложенностью носа, серозным или гнойным отделяемым. Так как простуда — это вирусная инфекция верхних дыхательных путей, часто одновременно с ней развиваются серозный средний отит, неэкссудативный фарингит, увеличение лимфатических узлов.

19. Что приводит к отеку слизистой носа?

Одна из трех причин:
• Вирусная инфекция: риновирусная или аденовирусная инфекция носа и ротоглотки.
• Атопия на пыльцу или перхоть, проявляющаяся гиперемией слизистой, аллергическим (серозным) конъюнктивитом, чиханием.
• Вазомоторные реакции при воздействии специфических летучих веществ (ингалянтов). Развивается рыхлый отек слизистой с выраженным слезотечением. Ингалянты могут быть токсичны для всех людей (например, слезоточивый газ) или только для конкретного человека. Например, парфюмерные изделия могут вызвать у предрасположенных лиц идиосинкразию, проявляющуюся отеком слизистой носа.

20. Можно ли при осмотре полости носа установить причину желудочно-кишечного кровотечения?

Да, кишечное кровотечение может быть связано с носом. Наиболее частая причина — носовое кровотечение, во время которого пациент глотает кровь. В этом случае реакция кала на скрытую кровь становится положительной, и может даже появиться мелена. Более редкая причина — множественные телеангиэктазии в носу при аутосомно-доминантном синдроме Рэндю-Ослера-Вебера. При этом синдроме многочисленные (и часто кровоточащие) сосудистые образования возникают в кишечнике, во рту, на лице, конечностях и груди. Телеангиэктазии могут располагаться на губах и языке.

21. Кто такой Рэндю?

Генри Рэндю (Henry J. L. Rendu; 1844-1902) был внуком выдающегося парижского художника и сыном сельскохозяйственного инспектора. Любитель искусства, Рэндю был настолько очарован профессией отца, что перед началом занятий медициной успел попробовать себя в сельском хозяйстве, геологии и ботанике. Однако, даже став медиком, он не расстался со своей страстью к растениям и сохранил это хобби на всю жизнь. В 43 года он, наконец, начал работать в больнице Некера в Париже (в которой отделение торакальной медицины возглавлял Лаэннек) и быстро заработал славу харизматичного лектора и одаренного клинициста.

22. Кто такой Вебер?

Фредерик Вебер (Frederick P. Weber, 1863-1962) — английский врач, уже встречавшийся нам в главе про ухо при обсуждении болезни Стерджа-Вебера. Получив образование в Кембридже, Вене и Париже, он на всю жизнь сохранил интерес к медицинской философии, искусству и нумизматике. Результатом этого стали многочисленные книги и статьи.

Его отцом был Герман Вебер {Herman D. Weber, 1823-1918) — столь же известный врач, проживший долгую жизнь (тот самый Вебер, который описал синдром поражения среднего мозга, до сих пор носящий его имя). Вебер-старший был обаятельным и разносторонним человеком. Он самостоятельно изучил английский язык настолько, что мог читать Шекспира и дружить, помимо всех прочих, с Аддисоном, Карлайлом и несколькими ветеранами Ватерлоо. В их числе был и знаменитый сэр Петегрин Мэйтланд, про которого Веллингтон воскликнул: «Сейчас твое время, Мэйтланд, сейчас твое время!» Англия все больше и больше пленяла Германа Вебера, и он переехал туда в 1854 г., женился на англичанке и стал членом Королевской коллегии врачей.

Отец и сын Веберы были заядлыми альпинистами и сторонниками физических упражнений как неотъемлемого фактора долгой и продуктивной жизни (и оба дожили до 90 лет). Вебер-старший покорил несколько вершин в итальянских Альпах (на одну из них он поднялся на свой 80-й день рождения) и каждую неделю проходил пешком по 40-50 миль.

23. Кто такой Ослер?

Сэр Вильям Ослер ( William Osier, 1849-1919) был настолько легендарен, что всего несколько строчек в этой статье не дадут о нем верного представления. Он был сыном миссионера, родился в лесной глуши Канады и был настолько поглощен духовными вопросами, что в юности даже собирался посвятить себя религии. Ослер был обаятельным и сострадательным человеком, харизматичным учителем, великолепным диагностом и просто хорошим человеком, никогда не отказывавшим в помощи любым пациентам.

Он преподавал в Канаде и США, затем переехал в Англию, где стал профессором кафедры в Оксфордском университете. К сожалению, последние годы его жизни были очень печальны и омрачены гибелью его единственного сына во Фландрии перед окончанием Первой мировой войны.

24. Что такое аносмия?

Аносмия — это врожденное или приобретенное отсутствие обоняния (от греч. an — отсутствие и osme — обоняние).
• Приобретенная аносмия может развиться в результате множества патологических процессов, поражающих центральную нервную систему или нос. К ним относят: рассеянный склероз, болезнь Паркинсона, сахарный диабет, пернициозную анемию, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, синдром Кушинга, муковисцидоз, саркоидоз, аллергический ринит, полипоз носа, недостаток цинка. Однако чаще всего причиной приобретенной обратимой аносмии становятся осложнения вирусных инфекций.
• Врожденная аносмия — это почти всегда проявление синдрома Каллманна. Описанный немецким психиатром Францем Каллманном (Franz J. Kallmann; 1897-1965) синдром подразумевает наличие гипогонадотрофического гипо-гонадизма, иногда сочетающегося с аносмией (в головном мозге обычно отсутствуют обонятельные доли). Синдром Каллманна наследуется по рецессивному типу сцепленно с полом или аутосомно и проявляется в основном у мужчин. Лечение проводят гонадотропином.

25. Существует ли взаимосвязь между обонянием и вкусом?

Да. Пациенты, обоняние у которых ослаблено или отсутствует (гипосмия или аносмия), могут различать только пять основных вкусов: сладкий, кислый, горький, соленый, юмами (вкус глутамата натрия). Объясняется это тем, что вкусовое ощущение формируется из сочетания пяти основных вкусов, воспринимаемых во рту, аромата пищи, ее различных характеристик: структуры, температуры — и прочих ощущений.

Поэтому, когда обоняние отсутствует, обычно пропадает и вкус. В целом нарушения обоняния встречаются гораздо чаще, чем изолированные нарушения вкуса (гипогевзия и агевзия). Возможно и искажение вкусовой чувствительности с ошибочным или измененным восприятием вкуса. Например, появление у ранее приятных человеку веществ отталкивающего вкуса.

26. Может ли ощущение запаха спирта служить доказательством сохранности обоняния?

Нет. Спирт является раздражающим веществом. Поэтому он стимулирует тройничный нерв, а не обонятельные нервные окончания слизистой носа. Вот почему даже при отсутствии обонятельных долей в головном мозге (синдроме Каллманна) больные могут «чувствовать» спирт. То же можно сказать и о других раздражающих веществах (например, нашатыре и перце). При исследовании обоняния следует пользоваться веществами с сильным запахом, не раздражающими слизистую. Лучше всего для этого подходят кофе и специи (корица, гвоздика, мускатный орех).

- Читать далее "Советы по осмотру полости рта, миндалин, глотки"

Оглавление темы "Советы по обследованию пациента":