Советы по осмотру сердечно-сосудистой системы

«Как только зажгли светильники, вошел посланный и провел меня к императору, как тот велел ранее. Три врача наблюдали его с самого рассвета, двое исследовали его пульс, и все трое единодушно утверждали, что приближается приступ лихорадки. Я стоял в стороне, не говоря ни слова. Император удостоил меня взглядом и спросил, почему я не ощупываю его пульс, как то сделали двое других.
Я ответил: «Двое моих собратий уже сделали это, и поскольку они сопровождали тебя все путешествие, то, как я могу предположить, они знают, в чем заключаются недостатки твоего пульса, и лучше могут судить о твоем состоянии».
Когда я сказал это, император велел и мне исследовать его пульс. Мое заключение, принимая во внимание сложение и возраст, было таково, что пульс отнюдь не предсказывал наступление лихорадки, но свидетельствовал о том, что желудок императора страдает от переполнения пищей, превратившейся от долгого застоя в слизистые отбросы.
Император похвалил мой диагноз, три раза кряду повторив: «Да, именно так и есть. Все так, как ты говоришь. Я съел слишком много холодной пищи».
Затем он спросил меня, какие меры следует предпринять для лечения. Я ответил, опираясь на свой опыт: «Если бы ты был простым гражданином этой страны, я бы, как обычно, предписал тебе вина и немного перца. Но царственным больным врачи обычно прописывают более мягкое лечение. Достаточно будет обернуть живот шерстяной материей, пропитанной теплой мазью со специями».
Гален (129-201 гг. н.э.), описание лечения императора Марка Аврелия

Клиническое исследование сердечно-сосудистой системы состоит из пяти основных компонентов, необходимых для полноценной диагностики. В данной главе мы обсудим общий осмотр больного, пальпацию и перкуссию. Аускультация будет рассмотрена в двух следующих главах.

1. Назовите основные компоненты исследования сердечно-сосудистой системы

.

• Изучение внешнего вида пациента (осмотр).
• Исследование артериального пульса (пальпация). Этот этап также подразумевает измерение артериального давления (описано отдельно).
• Определение центрального венозного давления и пульса на яремных венах (осмотр).
• Исследование сердечного толчка и области сердца (осмотр, пальпация и перкуссия в точке максимальной пульсации — ТМП).
• Аускультация.

Эти пять компонентов осмотра сравнивают с пятью пальцами кисти — все пять необходимы, чтобы «ухватить» диагноз. Обследование сердца можно сравнить и с изучением насоса: начинают от приносящих и уносящих труб и заканчивают самим насосом, используя при этом глаза (осмотр ТМП), руки (пальпация ТМП) и уши.

Аускультация — «королева» кардиологического осмотра — самый длинный (и большой) из этих воображаемых пальцев, поэтому именно он дальше других «дотягивается» до диагноза. Однако клинический осмотр — это лишь один из пяти крупных аспектов кардиологического обследования. К четырем другим относят:
• сбор анамнеза;
• амбулаторные исследования (электрокардиография (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки);
• неинвазивные лабораторные методики (такие как эхокардиография и радиоизотопные исследования);
• инвазивные исследования (катетеризация сердца).

Видео методики аускультации сердца

2. На какие аспекты внешнего вида пациента следует обращать внимание при подозрении на заболевание сердца?

Согласно предложению Перлова (Perloff), осмотр принято проводить в такой последовательности:
• Общий вид и строение тела.
• Жестикуляция и походка.
• Лицо.
• Уши.
• Глаза.
• Конечности.
• Кожа.
• Грудная клетка.
• Живот.

Телосложение и внешний вид:
• Анасарка при застойной сердечной недостаточности.
• Несчастное, страдальческое, испуганное выражение лица, ортопноэ и профузное потоотделение при отеке легких.
• Высокий рост, длинные конечности (длина рук превышает пропорциональную росту) и минимальное количество подкожной жировой клетчатки при синдроме Марфана (пролапс митрального клапана,дилатация и расслоение аорты).
• Длинные конечности, кифосколиоз и килевидная деформация грудной клетки при гомоцистинурии (артериальный тромбоз).
• Высокий рост и длинные конечности при синдроме Кляйнфельтера (дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток и даже тетрада Фалло).

• Высокий рост и толстые конечности при акромегалии (гипертония, кардиомиопатия и нарушения в электрической проводящей системе сердца).
• Низкий рост, крыловидные складки шеи, низкая линия роста волос, маленький подбородок, широко расставленные соски и половой инфантилизм при синдроме Тернера (коарктация аорты и стеноз легочного ствола).
• Карликовость и полидактилия при синдроме Эллиса ван Кревельда (дефекты межпредсердной перегородки и объединенное предсердие).
• Ожирение и сонливость при синдроме обструктивного апноэ во сне (гиповентиляция, легочная гипертензия и легочное сердце).

• Избыточное отложение жира на туловище, тонкие конечности, лунообразное лицо и «бизоний горб» при гипертонии и синдроме Кушинга.
• Мезоморфный склад характера, облысение, избыточные оволосение и вес, ишемическая болезнь сердца в среднем возрасте.
• Молоткообразные пальцы стоп и полые стопы при атаксии Фридрайха (гипертрофическая кардиомиопатия, стенокардия и синдром слабости синусового узла).
• Выпрямленный поясничный лордоз при анкилозирующем спондилите (недостаточность аортального клапана и полная атриовентрикулярная блокада).

Лицо и уши:
• Пульсирующие мочки ушей (недостаточность трехстворчатого клапана).
• Кивки головой (симптомы Де Мюссе и Линкольна).
• Круглое лицо с полными щеками при врожденном стенозе легочного ствола.
• Гипертелоризм, пигментные пятна, крыловидные складки шеи и низкое расположение ушных раковин при синдроме Тернера.
• Лицо эльфа (маленький подбородок, деформированные зубы, широко расставленные глаза, полуоткрытый рот, мешкообразные щеки, притуплённый и вздернутый нос) при врожденном стенозе легочного ствола и надклапанном стенозе аорты, часто сочетающимися с гиперкальциемией и задержкой умственного развития.

• Односторонняя слабость мышц нижней половины лица у младенцев, страдающих кардиофасциальным синдромом. Встречается у 5-10% детей с врожденными пороками сердца (обычно — дефектами перегородки); часто этот симптом заметен только при плаче.
• Преждевременное старение (прогерия) при синдроме Вернера (сочетается с ранним развитием ишемической болезни сердца и системным атеросклерозом).
• Обвисшие веки, безучастное выражение лица, редеющая линия роста волос и двусторонняя катаракта при болезни Штейнера (миотоническая дистрофия, связанная с нарушениями в электрической проводящей системе сердца и пролапсом митрального клапана).
• Эпикант, торчащий изо рта язык, маленькие ушные раковины, короткий нос и плоская переносица при синдроме Дауна (дефект формирования перегородки атриовентрикулярного канала).
• Сухие и ломкие волосы, выпадение кончиков бровей, отекшие веки, апатичное лицо, торчащий язык, толстая и землистая кожа при микседеме (сочетается с патологией перикарда и ишемической болезнью сердца).
• Макроглоссия при синдроме Дауна, микседеме, а также при амилоидозе (рестриктивная кардиомиопатия, застойная сердечная недостаточность).

Жесты, походка, положение тела:
• Симптом Левина (прижатый к груди кулак при остром инфаркте миокарда).
• Стремление присесть на корточки при тетраде Фалло.
• Атаксическая походка при третичном сифилисе (сочетается с аневризмой аорты и регургита-цией).
• Походка вразвалочку, выраженный поясничный лордоз и псевдогипертрофия икроножных мышц при мышечной дистрофии Дюшена (сочетается с гипертрофической кардиомиопатией и ложными признаками инфаркта миокарда на ЭКГ).

Лицо и уши:
• Приступы покраснения лица и шеи при карци-ноидном синдроме (в сочетании со стенозом легочного ствола и стенозом/недостаточностью трехстворчатого клапана).
• Седловидный нос при полихондрите (сочетается с аневризмой аорты).
• Уплотненная и натянутая кожа и губы, диффузные телеангиэктазии и участки гиперпигментации/гипопигментации при склеродермии (в сочетании с легочной гипертензией, перикардитом и миокардитом).
• Румяные щеки и цианотичные губы при митральном стенозе (акроцианоз).
• Гаргоилизм при синдроме Гурлер (сочетается с пороком митрального и/или аортального клапанов).
• Короткие глазные щели, маленькая верхняя губа и гипоплазия нижней челюсти при синдроме алкогольного поражения плода (сочетается с дефектом межпредсердной или межжелудочковой перегородок).
• Диагональная складка на мочке уха — (спорный) маркер ишемической болезни сердца (симптом мочки уха, также известен как симптом Франка).

Глаза:
• Ксантелазмы при дислипидемии в рамках ишемической болезни сердца (ИБС).
• Увеличенные слезные железы при саркоидозе (рестриктивная кардиомиопатия, нарушения в электрической проводящей системе сердца, иногда легочное сердце).
• Катаракта и глухота при «синдроме врожденной краснухи» (открытый аортальный проток (ОАП) или стеноз легочной артерии).
• Пристальный взгляд и проптоз глазного яблока при увеличении ЦВД.

• Симптом «отставания века» и экзофтальм при гипертиреозе (тахиаритмия, стенокардия и гиперсистолическая сердечная недостаточность).
• Петехии на конъюнктивах при эндокардите.
• Конъюнктивит при болезни Рейтера (перикардит, недостаточность аортального клапана и удлинение интервала PQ).
• Голубые склеры при несовершенном остеогенезе (недостаточность аортального клапана).

• Иктеричные склеры при циррозе.
• Точки Брашвилда (маленькие белые точки на периферии радужной оболочки глаза, обычно серповидные и расположенные вогнутой поверхностью кнаружи. Часто, но не обязательно, появляются при дефекте формирования перегородки атриовентрикулярного канала в рамках синдрома Дауна).
• «Трещинки» на радужной оболочке глаза (колобома) при полном аномальном впадении легочных вен.
• Вывих хрусталика при синдроме Марфана.

• Изменения на сетчатке при гипертонии и сахарном диабете (ИБС и застойная сердечная недостаточность).
• Точки Рота при бактериальном эндокардите.

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера

Кожа:
• Желтуха при печеночной недостаточности.
• Цианоз при шунтах справа налево.
• Бледность при анемии и гиперсистолической сердечной недостаточности.
• Бронзовый цвет кожи при гемохроматозе (рестриктивная кардиомиопатия).
• Телеангиэктазии при болезни Рандю-Ослера-Вебера (иногда сочетаются с легочными артериовенозными фистулами).

• Нейрофибромы, «кофейные пятна» и веснушки в подмышечных областях (симптом Крува) при болезни Реклингхаузена (феохромоцитоме).
• Симметричное витилиго (особенно на дистальных отделах конечностей) при гипертиреозе.
• Сыпь в форме бабочки при СКВ (эндомиоперикардит).
• Пурпурная окраска век при дерматополимиозите (кардиомиопатия, блокады в электрической проводящей системе сердца, перикардит).
• Узелки и пятна на коже при саркоидозе (кардиомиопатия и блокады в электрической проводящей системе сердца).

• Ксантомы при дислипидемии.
• Гиперэластичность кожи (и суставов) при синдроме Элерса-Данло (пролапс митрального клапана).
• Плотная и землистая кожа при гипотиреозе.
• Узелки на коже (аденомы сальных желез), очажки шероховатости кожи и околоногтевые фибромы при туберозном склерозе (рабдомиомы сердца и аритмии).
• «Обратный» частичный цианоз и «барабанные палочки» при транспозиции магистральных сосудов сердца (аорта выходит из правого желудочка): цианоз рук и нормальная окраска ног.
• Внезапная бледность, боль и похолодание конечности при тромбоэмболии периферических сосудов.

• Узелки Ослера (припухшие, мягкие, приподнятые образования размером с горошину на подушечках пальцев, ладонях и подошвах), язвочки Джейнвея (маленькие, безболезненные, эритематозные или геморрагические язвочки на ладонях или подошвах) при бактериальном эндокардите.
• «Барабанные палочки» и кровоизлияния в основаниях ногтей при эндокардите.
• Синдром Рейно при склеродермии.
• «Обезьянья» складка при синдроме Дауна (дефект межпредсердной перегородки — ДМПП).
• Гиперподвижность суставов при несовершенном остеогенезе (недостаточность аортального клапана).
• Никотиновые пятна на пальцах у заядлых курильщиков (при ИБС);
• Отек ног при застойной сердечной недостаточности.

Конечности:
• Цианоз и «барабанные палочки» при «смешивании крови» (шунты в сердце справа налево, легочные артериовенозные фистулы, впадение нижней полой вены в левое предсердие).
• Частичный цианоз и «барабанные палочки» при ОАП с легочной гипертензией (в результате обратного сброса крови цианоз появляется только на ногах, цвет рук остается неизменным).
• Контрактуры и конусовидное сужение пальцев при склеродермии, ишемические язвы и гипоплазия ногтей (часто сочетаются с легочной гипертензией, патологией миокарда, перикардитом и пороками клапанов).
• Арахнодактилия, гиперподвижность суставов (особенно коленных, лучезапястных и пальцев), плоскостопие при синдроме Марфана (сочетается с патологией аорты и недостаточностью аортального клапана).
• Отклонение кисти в локтевую сторону при ревматоидном артрите (поражение перикарда, клапанов и миокарда).
• Следы в/в введения наркотических средств (недостаточность трехстворчатого клапана, септические эмболы и эндокардит).
• «Печеночные» ладони (эритема тенара и гипотенара) при хронической печеночной недостаточности.

Грудная клетка и живот:
• Деформация в виде горба на грудной клетке при дефекте межжелудочковой/межпредсердной перегородки.
• Килевидная или воронкообразная деформация грудной клетки, кифосколиоз при синдроме Марфана.
• Отсутствие кифозов, прямая спина при пролапсе митрального клапана.
• Систолические (и редко диастолические) шумы при килевидной и воронкообразной деформации грудной клетки, прямой спине.
• Бочкообразная грудная клетка при эмфиземе (легочное сердце).
• Щитовидная деформация грудной клетки при синдроме Тернера.
• Легочное сердце при тяжелом кифосколиозе.
• Асцит при недостаточности правых или всех отделов сердца.
• Пульсация печени при недостаточности трехстворчатого клапана.
• Положительная проба на абдоминально-яремный рефлюкс при застойной сердечной недостаточности.

Болезнь Рандю-Вебера-Ослера

- Читать далее "Советы по оценке пульса и пульсовой волны"

Оглавление темы "Советы по оценке пульса":
  1. Советы по осмотру сердечно-сосудистой системы
  2. Советы по оценке пульса и пульсовой волны
  3. Что такое альтернирующий пульс (pulsus alternans)?
  4. Что такое двойной пульс и шум Дюрозье?
  5. Что такое дикротический пульс?
  6. Что такое гипокинетический пульс?
  7. Что такое гиперкинетический пульс?
  8. Что такое пульс Корригана?
  9. Оценка податливости артериального пульса
  10. Советы по оценке шума на сонной артерии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: