1. Опишите наиболее значимые кожные проявления лекарственных реакций.

Многоформная эритема (МЭ), токсический эпидермалъный некролиз (ТЭН), синдром Стивенса-Джонсона (ССД). МЭ может быть отдельной нозологией, а ССД и ТЭН, по-видимому, являются различными проявлениями одного заболевания.

Согласно современной классификации, основанной на величине площади отторжения эпидермиса, при синдроме Стивенса-Джонсона площадь отторжения эпидермиса составляет менее 10% площади поверхности тела (ППТ), при промежуточной форме ССД/ТЭН —10-30% ППТ, при классическом ТЭН — более 30% ППТ.

При буллезной многоформной эритеме, которую раньше относили к ССД, площадь отторжения эпидермиса не превышает 10% ППТ, но наблюдаются поражения в форме мишеней на конечностях или возвышающиеся над поверхностью кожи атипичные мишеневидные очаги.

2. Что такое многоформная эритема?

Это относительно доброкачественное заболевание, характеризующееся появлением очагов в форме мишеней или мишеневидных высыпаний, и иногда — пузырьков на симметричных участках периферических отделов тела. Обычно поражаются преимущественно ладони и подошвы, тыльная поверхность кистей рук, лицо и разгибательные поверхности конечностей.

Часто сочетается с поражением слизистой рта, однако поражение более одного участка слизистой встречается редко. Хотя причиной многоформной эритемы могут быть лекарственные средства, наиболее часто она возникает вследствие герпетической инфекции. В этом случае заболевание протекает мягче, не приводит к смерти, но часто рецидивирует. Может сопровождаться отслоением эпидермиса, но площадь повреждения никогда не превышает 10% ППТ.

3. Что такое синдром Стивенса-Джонсона (ССД)?

Это потенциально неотложное дерматологическое состояние. Впервые описан в 1922 г. американскими педиатрами Альбертом Стивенсом и Франком Джонсоном. ССД характеризуется появлением обширных зудящих макул и мишеневидных высыпаний преимущественно на лице и туловище в сочетании с одновременным поражением слизистой оболочки более чем одной области тела (обычно глаз, рта, гениталий).

В пораженных участках кожи могуг некротизироваться все слои эпидермиса, однако площадь отторжения кожи не превышает 10% ППТ. Таким образом, по сравнению с ТЭН, при ССД летальность значительно ниже (около 5%).

4. Что такое токсический эпидермалъный некролиз (ТЭН)?

ТЭН (называемый также синдромом Лайелла) — это истинное неотложное состояние в дерматологии, характеризующееся обширным отторжением кожи и слизистых. Кожные изменение представлены эритематозными и мишеневидными макулами в сочетании с некрозом эпидермиса на всю толщину и отторжением более 30% кожи.

Смертность достигает 50% случаев, причиной смерти обычно оказываются сепсис и респираторный дистресс-синдром. Уровень смертности зависит от площади поражения: при отторжении 10-30% ППТ (что больше промежуточной формы ССД/ ТЭН) летальность составляет 11%, при поражении более 30% ППТ — 55%.

5. Опишите клиническую картину начальной стадии ССД/ТЭН.

За 1-3 дня до высыпаний появляются неспецифические симптомы (лихорадка, кашель, боль в горле). Затем появляется светобоязнь и диффузные высыпания, напоминающие ожоги от каейнского перца, чрезвычайно чувствительные к прикосновению и расположенные симметрично на лице и верхней части туловища. Сыпь представляет собой эритематозные макулы с темно-пурпурным центром (мишеневидные очаги), которые сливаются с образованием пузырей, а затем изъязвляются. В дальнейшем (особенно при ТЭН) слои кожи могут отторгаться, как при тяжелых термических ожогах.

6. Чем различаются мишеневидные очаги при ССД/ТЭН и очаги-мишени при МЭ?

При ССД/ТЭН в очагах выделяют только две зоны: темно-пурпурную в центре (центральная булла) и окружающую ее зону кольцевидной эритемы. В классической «мишени» выделяют три зоны различного цвета: темно-пурпурную (центральная булла), окружающий ее участок отечной бледной кожи, кольцо эритемы. За исключением центральной буллы, при ССД/ТЭН первичный морфологический элемент, как правило, плоский, тогда как при МЭ элементы чаще пальпируемые.

7. Опишите кожные проявления ССД/ТЭН.

Первые высыпания располагаются на симметричных участках лица и верхней половины туловища, а затем быстро распространяются. Площадь поражения максимальная на 2-3-й день, но в редких случаях сыпь может распространиться за несколько часов. Вокруг крупных сливающихся очагов обычно появляются отдельные макулы.

Высыпания могут локализоваться преимущественно на участках, подвергающихся воздействию солнечных лучей, но могут поражать эпидермис полностью, в том числе и ногтевые ложа. Волосистая часть головы обычно не поражается. На ладонях и подошвах возникает болезненная отечная эритема. Характерно наличие вялых пузырьков в сочетании с очагами некроза всех слоев эпидермиса. Там, где язвы отсутствуют, кожа выглядит как мятая бумага. Симптом Никольского легко выявляется при горизонтальном надавливании на пузырь. Как правило, на участках, подвергающихся давлению (плечи, крестец, ягодицы), кожа отслаивается на всю глубину. На месте отслоившейся кожи образуются очаги темно-красного цвета с влажной поверхностью.

8. Поражаются ли при ССД/ТЭН слизистые оболочки?

Да. При ССД/ТЭН поражение слизистых отмечается практически у всех больных а не только при обширном поражении кожи. Более того, поражение слизистых может предшествовать кожным высыпаниям. Преимущественно поражаются ротоглотка, пищевод, трахеобронхиальное дерево, желудочно-кишечный тракт, наружные половые органы, анус.

Болезненные эрозии во рту приводят к образованию корок на губах, гиперсаливации и затруднению питания. С мокротой могут откашливаться цилиндрические слепки бронхиального эпителия, а поражение гениталий сопровождается болезненностью при мочеиспускании. При поражении ЖКТ часто развивается профузная диарея с потерей большого количества белка. Из всех пораженных слизистых наибольшее значение имеет поражение глаз, потому что часто вызывает осложнения. На ранней стадии наблюдают покраснение и болезненность конъюнктивы, при этом веки часто слипаются. Попытки разделить их могут привести к разрыву эпидермиса.

В итоге псевдомембранозные эрозии конъюнктивы приводят к образованию синехий между веками и конъюнктивой с заворачиванием ресниц внутрь, а также возникновению кератита, эрозий роговицы и неоваскуляризации роговицы/конъюнктивы.

9. Опишите последствия ССД/ТЭН.

Последствия ССД/ТЭН могут быть различными. В одних случаях происходит быстрое (в течение нескольких дней) отторжение больших участков кожи, тогда как в других почти сразу начинается реэпителизация. Предсказать течение процесса по клинической картине в начале заболевания невозможно. В целом реэпителизация обычно завершается в течение 3 недель, но на участках кожи, подвергающихся давлению, и на слизистых эрозии и корки могут сохраняться в течение 2 и более недель. Отдаленные последствия ССД/ТЭН различаются в зависимости от области поражения:
• Поражение глаз может привести к слепоте у 40% выживших после ТЭН. Также развиваются постоянное слезотечение или синдром, напоминающий сухой кератоконъюнктивит.
• На месте кожных повреждений могут остаться участки гипер- или гипопигментации.
• Поражение гениталий может осложниться фимозом или синехиями во влагалище.
• Может нарушиться рост ногтей на пальцах рук и ног.

10. Какова причина ССД/ТЭН?

Практически всегда — лекарственная реакция, развивающаяся через 1-3 недели после назначения препарата. Наиболее часто ее вызывают антибиотики (особенно комбинация триметоприм+сульфаметоксазол, другие сульфаниламиды, аминопенициллины, фторхинолоны, цефалоспорины); противосудорожные препараты (в том числе фенобарбитал, фенитоин, вальпроевая кислота, карбамазепин), нестероидные противовоспалительные препараты, аллопуринол и даже глюкокортикостероиды.

При ВИЧ-инфекции риск развития ТЭН выше, кроме того, чаще заболевают лица более молодого возраста. Это может быть результатом частого приема ими сульфаниламидных препаратов. Наконец, описано развитие ТЭН при системной красной волчанке, острой реакции отторжения трансплантата. Вирус герпеса, Mycoplasma pneumoniae и Yersinia обнаруживают при ССД и при МЭ.

11. Каков механизм развития ТЭН?

Неизвестно. При гистологическом исследовании на ранней стадии обнаруживают некроз всех слоев эпидермиса, отсутствие или небольшую лимфоцитарную инфильтрацию; это указывает на то, что ТЭН индуцируется не воспалением, а клеточным токсином, и объясняет, почему глюкокортикостероиды и другие иммуносупрессивные препараты неэффективны, а возможно, даже опасны.

12. Как дифференцировать стафилококковый ожогоподобный кожный синдром (СОКС) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)?

При ТЭН отслоение эпидермиса происходит на более глубоком уровне (дермаэпидермис). При СОКС отслаиваются более поверхностные слои — чуть ниже рогового слоя (самый верхний слой эпидермиса). Следовательно, при СОКС поражения кожи более поверхностные и заживают быстрее, в то время как ТЭН обычно приходится лечить в ожоговых отделениях (и это жизненно важно: при госпитализации в первые 7 дней после начала заболевания смертность составляет 4%, через 7 и более дней — 83%). С другой стороны, СОКС обычно лечат антибиотиками, поскольку он развивается при воздействии стафилококкового токсина.

Обратите внимание: ТЭН часто называют токсическим эпидермальным некролизом типа Лайелла (в честь английского дерматолога, впервые описавшего его), тогда как СОКС — токсическим эпидермальным некролизом типа Риттера (по имени австрийского дерматолога, описавшего его в 1878 г.).

13. Перечислите основные кожные проявления лекарственных реакций.

• Крапивница (волдыри).
• Кореподобная сыпь.
• Фототоксическая реакция (на доксициклин).
• Узловая эритема (панникулит, часто — в претибиальной области).
• Пигментация.

• Стойкие высыпания.
• Васкулит.
• Буллезная сыпь.
• Лихеноидные высыпания.
• Изменения ногтей (например, онихолизис).

14. Что такое реакция фоточувствительности, вызванная лекарствами?

Это поражение кожи, развивающееся при комбинированном воздействии света и химического вещества, применяемого либо системно (лекарственное средство), либо местно (крем). Вероятность развития лекарственной фоточувствительности выше при воздействии ультрафиолетового излучения типа А (длина волны 320-400 нм), чем УФ-излучения типа В (длина волны 290-320 нм). Напротив, при воздействии УФ-излучения типа В повышается вероятность возникновения солнечных ожогов и рака кожи.

15. Какие из наиболее часто применяемых лекарственных препаратов обладают фотосенсибилизирующим действием?

Считается, что фотосенсибилизирующим действием обладают:
• антибиотики (особенно тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды);
• нестероидные противовоспалительные препараты;
• диуретики;
• ретиноиды;
• другие препараты (амиодарон, дилтиазем, эналаприл).

Они вызывают развитие фототоксических реакций наиболее часто. Местно действующие вещества оказывают фотосенсибилизирующее действие посредством фотоаллергической реакции. К ним относят отдушки (амбровый синтетический мускус) и средства от загара (особенно содержащие салицилаты, циннаматы, бензофеноны, парааминобензойную кислоту). Некоторые лекарства, в том числе дапсон, гидрохлортиазид, хинидин, гипогликемические препараты (производные сульфонилмочевины, например глипизид и глибурид), вызывают также фотоаллергию. При всех лекарственных реакциях необходимо оценивать время, прошедшее после воздействия, скорость развития реакции, реакцию на отмену препарата, результаты повторного воздействия лекарственного препарата.

16. Перечислите другие заболевания, при которых наблюдаются везикуло-буллезные поражения.

Импетиго, укусы насекомых, контактный дерматит, поздняя кожная порфирия, красная волчанка.

- Читать далее "Советы по осмотру при крапивнице"

1. Советы по осмотру при опоясывающем герпесе
2. Советы по осмотру при герпетиформном дерматите
3. Советы по осмотру при пузырчатке (пемфигусе, пемфигоиде)
4. Советы по осмотру при реакциях на лекарства
5. Советы по осмотру при крапивнице
6. Советы по осмотру бородавок
7. Советы по осмотру при актиническом кератозе
8. Советы по осмотру плоскоклеточного рака кожи
9. Советы по осмотру болезни Боуэна
10. Советы по осмотру базально-клеточного рака кожи