Советы по осмотру при гипертиреозе - болезни Базедова - Грейвса

1. Что такое гипертиреоз?

Это совокупность субъективных и объективных симптомов, обусловленных повышением в крови концентрации тиреоидных гормонов.

2. Как часто встречается гипертиреоз?

Гипертиреоз встречается у 4% женщин и у 1% мужчин.

3. Назовите основные причины гипертиреоза.

Помимо избыточного приема гормонов щитовидной железы, существуют еще три причины: болезнь Грейвса (60-90%), токсический узловой зоб, тиреоидит (подострый, латентный или послеродовой).

4. Назовите симптомы гипертиреоза.

• Гиперметаболизм: проявляется потерей массы тела, предпочтением прохладной температуры внешней среды, диареей, аменореей или скудными менструациями.
• Зоб: имеется в 70-90% всех случаев гипертиреоза. Токсический узловой зоб асимметричен, содержит узлы; зоб при тиреоидите или болезни Грейвса — симметричный и диффузный. В 2/3 случаев болезни Грейвса и в 1/3 случаев токсического узлового зоба при аускультации щитовидной железы слышен шум.
• Кожа. Некоторые из симптомов специфичны (претибиальная микседема при болезни Грейвса), другие — неспецифичны, так как обусловлены ускорением метаболизма (теплая, влажная, бархатистая кожа, тонкие, гладкие волосы, эритема ладоней, гиперпигментация в местах давления, тонкие, ломкие ногти, онихолизис).
• Офтальмологические: отставание века, приподнятое веко (с расширением глазных щелей), офтальмопатия Грейвса.
• Кардиологические: тахикардия, увеличение пульсового давления, учащенное сердцебиение, систолический шум над сердцем.

• Неврологические:
(1) беспокойный вид, возбужденное состояние, суетливость;
(2) мелкоразмашистый тремор вытянутых рук в результате повышения тонуса симпатической нервной системы;
(3) нервно-мышечная слабость;
(4) снижение толерантности к физическим нагрузкам в 2/3 случаев (в результате как слабости проксимальных мышц, так и неспособности сердечнососудистой системы увеличивать кровоток);
(5) гиперрефлексия у четверти пациентов.

5. Какие из признаков с наибольшей вероятностью свидетельствуют о наличии гипертиреоза?

Приподнятое веко (KB = 31,5), отставание века (KB = 17,6), мелкоразмашистый тремор пальцев (KB = 11,4), влажная и теплая кожа (KB = 6,7), тахикардия (KB = 4,4).

Симптомы, практически исключающие наличие гипертиреоза: нормальные размеры щитовидной железы (KB = 0,1), частота сердечных сокращений < 90/мин (KB = 0,2), отсутствие тремора пальцев (KB = 0,3).

KB индекса Уэйна (Wayne), включающего 19 субъективных и объективных симптомов, для гипертиреоза при значении индекса > 20 составляет 18,2, а при значении < 10 — только 0,1.

У пожилых больных гипертиреозом чаще наблюдаются анорексия и мерцательная аритмия, реже — зоб. В целом для них характерно меньшее число симптомов, причем тахикардию, утомляемость или потерю массы тела выявляют более чем у 50% пациентов (все три симптома — у 32%).

6. Как гипертиреоз проявляется в пожилом возрасте?

В основном кардиологическими и неврологическими симптомами, нередко малозаметными:
• Апатия, депрессия.
• Миопатия.
• Слабость проксимальных мышц.
• Кардиомиопатия или кардиомегалия, сопровождающаяся сердечной недостаточностью при высоком сердечном выбросе.
• Предсердные нарушения ритма.
• Царапающий шум Минза-Лермана (высокочастотный звук над легочной артерией, напоминающий шум трения перикарда).
• Шум потока крови (повышенной звучности).

Поэтому всех пожилых пациентов с впервые возникшей сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией или депрессией следует тщательно обследовать для исключения гипертиреоза.

7. Перечислите три основных симптома болезни Грейвса.

• Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом.
• Поражение кожи.
• Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний диагностика не представляет труда. Но эти симптомы могут развиваться независимо друг от друга, что часто усложняет диагностику.

Глаза при тиреотоксикозе - болезни Грейвса
Глаза при тиреотоксикозе - болезни Грейвса

8. С какой частотой возникает болезнь Грейвса?

Частота зависит от пола и возраста. Чаще болезнь Грейвса встречается у женщин 30-40 лет.

9. Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс {Robert Graves) был ирландцем, родился в Дублине в 1797 г. Учился и работал в Англии и в Ирландии, и стал превосходным клиницистом и преподавателем, со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал способностями к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как прусского шпиона, поскольку пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки). Также он был прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю Грейвс во время шторма взял на себя командование кораблем, и тем самым спас корабль и его взбунтовавшуюся команду.

Помимо заболевания, прославившего его имя (и связавшего его с зобом и экзофтальмом), Грейвс также описал склеродермию, ангионевротический отек и зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост. В немецкоговорящих странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в честь немецкого врача Карла А. фон Базедова (Karl A. von Basedow, 1799—1854), в 1840 г. описавшего триаду симптомов: зоб, экзофтальм, учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

10. В чем состоит поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи представлено претибиальной микседемой (результат локального инфильтративного процесса в коже голени, развивающегося в 4% случаев болезни). Гистологически это утолщение дермы, инфильтрированной лимфоцитами, различными воспалительными клетками и большим количеством мукополисахаридов.

Хотя претибиальная микседема может сопровождаться симптомами гипертиреоза, она (как и инфильтративные офтальмологические симптомы болезни Грейвса) вызвана не гипертиреозом. Микседема не зависит от функционального состояния щитовидной железы, поэтому классические проявления инфильтративного поражения кожи и глаз возможны и при эутиреоидном, бессимптомном, диффузно бугристом зобе. Тем не менее в половине случаев поражение кожи совпадает с активной стадией болезни Грейвса, поэтому его и ассоциируют с гипертиреозом.

11. Как выглядит претибиальная микседема?

Наиболее часто претибиальная микседема проявляется локальным плотным отеком голеней. В классическом варианте это четко отграниченные, приподнятые, двусторонние розоватые/коричневатые узлы на передней поверхности голеней. Узлы могут превращаться в бляшки и поражать любой участок ног. Однако на стопах они появляются редко. Претибиальная микседема часто сопровождается зудом или гиперпигментацией.

12. Как отличить претибиальную микседему от микседемы при гипотиреозе?

Претибиальная микседема локализованная, а микседема при гипотиреозе более генерализованная.

13. Что такое тиреоидная акропахия?

Это утолщение концевых фаланг пальцев в сочетании с периостальным костеобразованием, развивающиеся в 5% случаев болезни Грейвса. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоид-ный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Периостит обычно протекает бессимптомно и безболезненно. Его причиной считают длительное воздействие тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), поэтому для других причин тиреотоксикоза акропахия не характерна.

14. Какие еще аутоиммунные нарушения можно наблюдать при болезни Грейвса?

Преждевременное появление седины, витилиго, гиперпигментацию.

15. Назовите офтальмологические проявления болезни Грейвса.

Помимо неспецифических симпатических проявлений (отставание века и приподнятое веко), для болезни Грейвса характерно особое инфильтративное поражение глаз, проявляющееся отеком и лимфоцитарной инфильтрацией жировой клетчатки глазницы, соединительной ткани и мышц глазного яблока.

Оно вызывает дискомфорт, слезотечение/ощущение песка, двоение в глазах. Отек многочисленных слоев тканей глазного яблока приводит к проптозу соответствующего глаза (т.е. патологическому выпячиванию глазного яблока из глазницы более чем на 18 мм) и офтальмоплегии.

16. Может ли проптоз быть односторонним?

Да, но редко. Болезнь Грейвса — одна из наиболее частых причин проптоза у взрослых, но одностороннее поражение глаз встречается только в 5% случаев. Поэтому при одностороннем проптозе всегда следует исключать злокачественное новообразование (первичное или метастатическое).

17. Как выявить проптоз и оценить его степень?

Для определения проптоза существует простой клинический прием. Больного просят наклонить голову вперед, а врач, глядя на глазницу, старается определить расстояние от нее до поверхности роговицы. Прием позволяет понять, действительно ли это расстояние превышает нормальное. Более точно его измеряют с помощью экзофтальмометра Гертеля. Это ручное приспособление, позволяющее измерить расстояние между боковым краем глазницы и передней поверхностью роговицы.

18. Зависит ли от степени проптоза вероятность поражения зрительного нерва и потери зрения?

Нет. Предвестниками поражения зрительного нерва и угрожающей потери зрения служат только отек века и нарушения подвижности глазного яблока.

19. Опишите признаки застойной офтальмопатии при болезни Грейвса.

Для застойной офтальмопатии характерны:
• Отек века и периорбитальный отек.
• Хемоз (отек и инъекция конъюнктивы).
• Офтальмоплегия.
• Сдавление зрительного нерва, приводящее к отеку и атрофии диска зрительного нерва и к потере зрения.

Ногти Пламмера - онихолизис

20. Что такое офтальмоплегия?

Это воспаление, инфильтрация, гиперемия и паралич мышц глазного яблока при болезни Грейвса (их сочетание часто называют экзофталъмической или застойной офтальмоплегией). Преимущественно поражаются медиальная и нижняя прямые мышцы глаза; возможен и ряд других нарушений движения глаз: слабость мышц и амблиопия, затруднение взора вверх и конвергенции, косоглазие, сужение полей зрения, снижение остроты зрения. Большинство из этих симптомов были описаны в XIX в. различными немецкими и австрийскими врачами (а также двумя французами, двумя англичанами, швейцарцем и русским), и сегодня носят имена своих первооткрывателей.

Обратите внимание, что симптомы подъема века и отставания века могут развиться во всех случаях гипертиреоза, так как обусловлены повышением тонуса мышцы Мюллера (также вызывающей птоз при синдроме Горнера) в результате гиперактивности симпатической нервной системы. Симптом Розенбаха также возникает в результате повышения симпатической активности. Остальные симптомы характерны для инфильтративной офтальмопатии Грейвса, развивающейся у 25-50% пациентов.

21. Что такое онихолизис?

Это частичное отслоение дистальной и боковых частей ногтевой пластины от ногтевого ложа (полное отслоение называют онихомадезисом). При гипертиреозе онихолизис

встречается редко и, как правило, поражает безымянный палец. Свободный край ногтя становится волнистым, приподнятым и настолько отстает от ложа, что под ним скапливается грязь. Онихолизис может поражать и все остальные ногти.

Симптом обусловлен гиперактивностью симпатической нервной системы, и поэтому служит неспецифическим проявлением гипертиреоза. Онихолизис в сочетании с болезнью Грейвса получил название ногтей Пламмера. Симптом также возникает при псориазе, грибковой инфекции ногтей (обычно кандидомикозе), травме, болезни Рейно, фототоксической реакции на тетрациклины, постоянном контакте рук с водой, например у посудомоек.

22. Кем был Пламмер?

Генри Пламмер (Henry Plummer), американский терапевт, родился в Гамильтоне, штат Миннесота (США), в 1874 г. Учился в Северо-Западном университете (Northwestern University). С 1901 г. и до самой смерти в 1936 г. работал в клинике Мейо. Творческий подход к делу и склонность к новаторству позволили ему разработать для клиники Мейо новую систему ведения документации и сконструировать смотровую кушетку, которая по сей день широко используется в Северной Америке. Помимо медицины, Пламмер интересовался литературой, музыкой и, особенно,садоводством.

Пламмер также установил, что узловой зоб может сопровождаться гипертиреозом, но без офтальмологических симптомов. Это состояние иногда называют аденомой Пламмера-Винсона в память о Портере Винсоне (Porter Vinson) — сотруднике клиники Мэйо и младшем коллеге Пламмера. Аденому Пламмера-Винсона не следует путать с синдромом Пламмера-Винсона (сидеропеническая дисфагия, железодефицитная анемия, дисфагия, мембрана пищевода, атрофический глоссит). Этот синдром сочетается не с онихолизисом, а с койлонихией, свойственной железодефицитной анемии.

Видео техники пальпации щитовидной железы

- Читать далее "Глаза при тиреотоксикозе - болезни Базедова - Грейвса"

Оглавление темы "Осмотр пациента":
  1. Советы по осмотру узлов щитовидной железы
  2. Советы по осмотру при гипертиреозе - болезни Базедова - Грейвса
  3. Глаза при тиреотоксикозе - болезни Базедова - Грейвса
  4. Советы по осмотру при гипотиреозе
  5. Советы по клиническому обследованию молочных желез
  6. Советы по осмотру молочных желез
  7. Советы по пальпации молочных желез
  8. Советы по оценке выделений из соска молочной железы
  9. Советы по самообследованию молочной железы
  10. Что такое гинекомастия?

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: