Советы по осмотру языка

Советы по осмотру языка

1. Опишите строение языка.

Язык состоит из скелетных мышц, покрытых слизистой оболочкой. На спинке языка находится много экзофитных образований (сосочков), увеличивающих его поверхность и, что важнее, содержащих вкусовые луковицы, обеспечивающие восприятие вкуса. Их можно подразделить на несколько типов: нитевидные, грибовидные и листовидные.

Нитевидные и грибовидные сосочки невелики и покрывают всю дорсальную поверхность языка. Листовидные сосочки более крупные и расположены полукругом только на задних участках спинки языка.

2. Что такое дисгевзия?

Это извращенное восприятие вкуса (от греч. dys — патологический и geusis — вкус). Отражает нарушения на местном (поражение языка) или центральном (поражение центральной нервной системы) уровнях.

3. Как лучше осматривать язык?

Добившись его достаточной протрузии (высовывания). Для этого можно попросить пациента сказать всем известное «Аааа» (или «Ээээ», но явно не «Ха», что обсуждалось выше). Затем нужно попросить высунуть язык изо рта и загнуть его вверх, чтобы осмотреть нижнюю поверхность языка.

Для осмотра глубокой внутренней и боковых сторон осторожно захватите конец языка марлей и потяните его наружу. Помните, что при одностороннем парезе XII пары черепно-мозговых нервов (подъязычных) наблюдается асимметричная протрузия языка.

4. Обобщенно опишите все аномалии языка.

См. таблицу ниже.

5. Что такое макроглоссия? Назовите ее причины.

Макроглоссия (от греч. «большой язык») — редкая диагностическая находка. Для макроглоссии характерно наличие на боковых поверхностях языка выемок (вызванных давлением боковых зубов), а также смазанной речи, храпа или апноэ во сне.

Хотя здравый смысл говорит, что риск увеличения языка выше у политиков (и этот риск профессиональный), в клинической практике макроглоссия чаще сочетается с системными заболеваниями, например акромегалией, гипотиреозом, синдромом Дауна, амилоидозом и другими тезаурисмозами (болезнями накопления). Во всех этих случаях увеличение языка связано либо с инфильтрацией языка белковыми продуктами метаболизма, либо с гипертрофией мышц.

Исключение, конечно, составляют политики, у которых макроглоссия идиопатическая (от лукавства), и некоторые здоровые люди с боковыми вдавлениями на языке, не сопровождающимися явной макроглоссией или системными заболеваниями.

6. Что такое скротальный язык?

Скротальный язык относительно часто появляется в пожилом возрасте. При этом симптоме на языке видны многочисленные уродливые расщелины (отсюда и происходит это красочное название — скротальный). В остальном такое изменение языка практически не имеет клинического значения.

7. Что такое «волосатый» язык?

Это другой, достаточно распространенный, симптом, проявляющийся аномальным шелушением нитевидных сосочков, которые вместо обычной длины 1 мм могут достигать 15 мм. Это и придает языку характерный «волосатый» вид, а также изменяет его окраску, от коричневатой до черной («волосатый черный язык»). Помните, что волосатый язык также может быть коричневым, белым, зеленым или розоватым, в зависимости от причины патологии и вторичных факторов (например, использования окрашенных средств для ухода за полостью рта, освежителей дыхания, конфет).

Чаще всего причиной этого симптома оказываются лучевая терапия опухолей головы и шеи и прием определенных препаратов, особенно антибиотиков широкого спектра действия. Волосатый язык часто может быть и идиопатическим явлением, возникающим в результате неправильной чистки зубов или употребления недостаточно грубой пищи, не очищающей поверхность языка механически.

Распространенность этого симптома достаточно высокая и обычно увеличивается с возрастом (от 8,3% у детей и молодых людей до 57% у наркоманов и заключенных в тюрьмах). Это можно объяснить большей распространенностью у пожилых лиц привычек, способствующих формированию данного симптома.

Расовой предрасположенности к наличию волосатого языка нет, однако у мужчин он встречается чаще. Также волосатый язык более характерен для ВИЧ-инфицированных, курящих, употребляющих чай/кофе. Его наличие обычно не сопровождается какими-либо симптомами, однако пациенты могут жаловаться на ощущение щекотания (а иногда и рвотные позывы) при глотании.

Избыточный рост Candida spp. может вызывать ощущение жжения (глоссопироз), а задержка остатков органических веществ между удлиненными сосочками (сочетающаяся с избыточным размножением бактерий и грибов) — халитоз (неприятный запах изо рта). Как и в случае со скротальным языком, клиническое значение симптома волосатого языка невелико.

Дифференциальную диагностику проводят с кандидозом полости рта и с прогностически более значимой волосатой лейкоплакией. Лечение осуществляют скребком для языка, удаляя удлиненные сосочки и замедляя разрастание дополнительных.

8. Что такое «географический» язык?

Это доброкачественное воспалительное заболевание, часто называемое доброкачественным мигрирующим глосситом (т.е. мигрирующей эритемой языка). Характеризуется множественными гладкими, красными и блестящими пятнами, каждое из которых окружено перемещающимся ободком — белой каемкой гиперкератоза. Пятна напоминают острова архипелага (отсюда и название — географический язык) и вначале возникают на спинке языка, а затем могут распространяться и на его боковые поверхности.

Гистологически пятна представлены атрофией нитевидных сосочков. Они могут даже увеличиваться или уменьшаться со временем, что и делает их «мигрирующими». Наконец, пятна могут спонтанно исчезнуть, чтобы вновь появиться в других местах (если поражена слизистая). Такое состояние называют мигрирующей эритемой.

Симптом географического языка часто семейный и распространен относительно широко, приблизительно у 3% популяции. Расовой или этнической предрасположенности к этому состоянию нет, однако географический язык встречается у взрослых чаще, чем у детей, и у женщин в два раза чаще, чем у мужчин. Обострения часто связаны с гормональными факторами.

В отличие от атрофического глоссита, географический язык не связан с нарушением питания, а имеет идиопатическое происхождение. Возможно, в его основе лежат психосоматические причины.

Гистологически пятна географического языка напоминают псориатические бляшки или повреждения кожи и слизистых при синдроме Рейтера. Действительно, при псориазе географический язык встречается в четыре раза чаще. Однако его наличие бессимптомно (хотя некоторые пациенты жалуются на повышенную чувствительность к горячей и острой пище), доброкачественно и купируется без лечения.

Дифференциальную диагностику проводят с кандидозом, контактным стоматитом, химическими ожогами, красным плоским лишаем, псориазом. При наличии типичной клинической картины наиболее правильная тактика — успокоить пациента (и не проводить биопсию).

Язык при скарлатине

9. Что такое ромбовидный глоссит?

Это другое доброкачественное поражение спинки языка, по природе воспалительное или инфекционное, и часто ошибочно принимаемое за рак. Встречается редко (предположительно, менее чем у 1% взрослых) и проявляется ромбовидным красноватым клочком слизистой на средней линии спинки языка, непосредственно перед «V»-образной линией из желобоватых сосочков (пограничной бороздой).

Эти пятна четко отграничены, плоские или приподнятые, с плотной структурой. Они либо бессимптомны, либо сопровождаются небольшим ощущением жжения после приема острой пищи. Этиология ромбовидного глоссита неизвестна, однако не исключают роль кандидоза, ввиду его частого выявления при микробиологическом или гистологическом исследованиях.

10. Может ли язык быть белым?

Да. Чаще всего поверхность языка может быть беловатой вследствие употребления определенных пищевых продуктов, однако при некоторых состояниях (при тех же, что вызывают белые поражения полости рта) наблюдают истинно белый язык.

11. Что такое белый «волосатый» язык («волосатая» лейкоплакия)?

Это важный симптом, характеризующийся наличием множественных белых бородавчатых сморщенных безболезненных бляшек, покрытых волосоподобными наростами кератина. Обычно бляшки располагаются на боковых краях языка, но иногда поражают слизистую щек и другие поверхности ротовой полости. В отличие от кандидозной инфекции, «волосатая» лейкоплакия с языка не соскабливается.

Эти поражения, как правило, встречаются у ВИЧ-инфицированных, однако также могут быть и при тяжелой иммуносупрессии после трансплантации органов. «Волосатая» лейкоплакия при инфекции вирусом Эпштейна-Барр не только безболезненна, но и безопасна. Большинство пациентов ее просто не замечают. На фоне противовирусной терапии она даже может исчезать, однако при ВИЧ-инфекции прогностически неблагоприятна, поскольку свидетельствует о прогрессировании заболевания.

Клинические проявления достаточно характерны для диагностики. Если сомневаетесь, проводите биопсию.

12. Назовите причины гладкого красного изменения языка.

Наиболее частая — атрофический глоссит (конечная стадия глоссита). На ранних стадиях глоссита сосочки гипертрофируются, затем уплощаются, и в итоге все (кроме желобоватых) исчезают. В результате первоначально яркий красный цвет языка (мясистый язык) сменяется более бледным оттенком в сочетании с гладкой и воспаленной поверхностью (из-за атрофии).

13. Назовите причины атрофического глоссита.

Как правило, это выраженная недостаточность витаминов группы В (ниацина, пиридоксина, тиамина, рибофлавина, фолиевой кислоты, В12). Отличить недостаточность фолиевой кислоты от недостаточности витамина В12 помогает исследование проприоцептивной чувствительности. При недостаточности фолиевой кислоты глоссит развивается на фоне сохранной проприоцептивной чувствительности, тогда как при недостаточности витамина В12 (и, следовательно, пернициозной анемии) глоссит сопровождается нарушением проприоцептивной чувствительности.

К другим причинам глоссита относят региональный энтерит, железодефицитную анемию, алкоголизм, тяжелые нарушения питания (белково-калорийную недостаточность), мальабсорбцию. Глоссит часто сочетается с хейлитом.

14. Назовите причины появления на языке пальпируемых папул и узелков.

Таких причин несколько. Большинство из них относят к вариантам нормы, но некоторые служат предвестниками злокачественных новообразований.

• Желобоватые сосочки. Иногда они могут выступать настолько, что это вызывает опасения. Их наличие абсолютно нормально; их легко увидеть, если попросить пациента высунуть язык.

• Язычный тиреоидный узел. Это другое доброкачественное, но более необычное образование, представляющее собой рудимент эмбриональной щитовидной железы, не сместившейся в первом триместре беременности на переднюю поверхность шеи (нарушение миграции железы приводит к формированию язычного тиреоидного узла, избыточная миграция — к тиреоидному узлу в средостении/ загрудинной области).
Поражение выглядит как гладкий, круглый, красный узел, расположенный у основания языка по средней линии. Язычный тиреоидный узел в четыре раза чаще встречается у женщин, как правило, бессимптомен и редко превышает размерами 1 см (хотя временами достигает и более 4 см). Крупные образования могут затруднять глотание и дыхание и даже приводить к быстрой, скомканной речи. Кроме того, у 70% подобных пациентов возможен гипотиреоз, а у 10% — кретинизм. У подростков и молодых людей удалять подобные образования не следует; необходимо подтвердить диагноз, изучив накопление йода этим узлом при радиоизотопном исследовании.

• Язычные миндалины. Красноватые и гладкие узелки/папулы на заднебоковых поверхностях языка в области расположения листовидных сосочков могут оказаться нормальными, но гипертрофированными языковыми миндалинами.

• Папиллома. Мягкий, четко отграниченный узел на ножке, развивающийся из слизистой языка и достигающий относительно крупных размеров. Вызван вирусом папилломы человека.

• Рак. Любая безболезненная, твердая и беловатая бляшка, папула или узел (или даже язва) требует исключения злокачественного новообразования. Рак (особенно плоскоклеточный) часто поражает боковые поверхности языка, поэтому при небрежном обследовании его можно пропустить.

15. Всегда ли плотная язва на языке злокачественная?

Не обязательно. Плотная язва на спинке языка по средней линии едва ли окажется раком, но может свидетельствовать о гранулематозном заболевании (туберкулезе или гистоплазмозе).

И напротив, язва, расположенная на боковых и нижней поверхностях языка, заставляет предположить синдром Бехчета (впервые описанный турецким дерматологом Хулуши Бехчетом — Hulusi Behcet — в 1937 г. и представляющий собой сочетание язв на слизистых рта и гениталий с поражением суставов и глаз). Наконец, периферическая неуплотненная язва, не сопровождающаяся системными симптомами, — это обычная афта.

16. Что такое косноязычие?

Это не то, что случается с застенчивыми людьми при встрече на свидании, а врожденное укорочение уздечки языка. Короткая уздечка затрудняет высовывание языка (анкилоглоссия) и иногда может мешать ребенку сосать грудь. Обычно требуется хирургическое вмешательство.

17. Что такое сублингвальный варикоз? На что он указывает?

Это расширенные, фиолетового оттенка вены на нижней поверхности языка. Поскольку они напоминают маленькие фиолетово-черные икринки, их называют «икорчатыми» повреждениями. Подобный тип варикоза представляет собой нормальные возрастные изменения, связанные с потерей стенками вен эластичности, приводящей к их дилатации, извитости и нередко — к гемангиомам. Однако у некоторых пациентов сублингвальный варикоз может указывать на повышение давления в правых отделах сердца и позволяет заподозрить синдром верхней полой вены или застойную сердечную недостаточность.

18. Каково значение прикусывания языка?

Если у больного в анамнезе выявлены эпизоды потери сознания, прикусывание языка может стать малочувствительным, но высокоспецифичным признаком генерализованных тонико-клонических судорог (особенно при прикусывании боковых сторон языка). При обследовании 106 пациентов, госпитализированных по поводу эпилепсии, чувствительность прикусывания языка для диагностики генерализованных тонико-клонических припадков составила 24%, а специфичность — 99%. Прикусывание боковой поверхности языка обеспечивало 100% специфичность.

- Читать далее "Советы по осмотру губ"

Оглавление темы "Советы по обследованию пациента":