Советы по осмотру живота - передней стенки

Советы по осмотру живота - передней стенки

Брюшную полость традиционно считают «могилой терапевта», так как находящиеся в ней органы, в отличие от органов грудной клетки, непосредственно исследовать трудно. Открыть секреты, позволяющие по непосредственным находкам составить четкое представление о состоянии ее органов, пытались многие поколения врачей, но в этой области еще предстоит приложить много усилий.

В данной статье представлено последовательное описание непосредственного исследования: (1) стенки живота, (2) печени, (3) желчного пузыря, (4) селезенки, (5) желудка, (6) поджелудочной железы, (7) почек, (8) мочевого пузыря, выявления (9) признаков асцита и (10) симптомов раздражения брюшины.

«А рядом три Горгоны змеекудрые, крылатые их сестры, людям страшные: на них как взглянет смертный, так и дух долой».
Эсхил. Прометей прикованный. Перевод с древнегреческого С. Апта

Многие приемы непосредственного исследования живота можно скорее отнести к искусству или фольклору, чем к медицинской науке; тем не менее осмотр, пальпация и аускультация стенки живота (точнее, аускультация, перкуссия и пальпация — в данном случае последовательность действий иная, чем при исследовании органов грудной клетки) дают диагностически ценную информацию.

Перкуссия отдельных органов (главным образом печени, селезенки, почек и мочевого пузыря) будет рассмотрена в соответствующих статьях на сайте.

Топографическое деление передней стенки живота.
Слева представлено деление согласно Базельской анатомической номенклатуре (BNA — Baseler Nomina Anatomica; по Barker, Anatomical Nomenclature).
Многие из соответствующих ей 9 отделов столь малы, что органы, особенно в случае увеличения, занимают более одного отдела.
Справа широко используемое в клинической практике деление на четыре квадранта, которое предпочитают и авторы данного руководства.
Во многих случаях ее приходится дополнять указаниями на боковые отделы живота, эпигастральную или надлобковую область.

1. Границы топографических отделов живота.

См. рисунке.

Контур передней стенки живота (вид сбоку):
А. «Лук Купидона» при панкреатите.
Б. Контур при ожирении.
В. Контур при растянутом мочевом пузыре.

2. Какие диагностически значимые аномалии контура передней стенки живота заметны при осмотре?

Наиболее важная из таких аномалий, заметная при взгляде спереди — «ладьевидный живот», характерный для глубокого истощения. Запавшая стенка живота напоминает своими контурами корпус лодки, корму которой очерчивают ребра, а нос — подвздошные ости и лобковое сочленение.

а - форма живота при умеренном вздутии толстой кишки
б - лестничное вздутие живота при непроходимости нижней части подвздошной кишки

3. Какие диагностически значимые аномалии контура передней стенки живота заметны при взгляде сбоку?

• «Лук Купидона» — характерный для острого панкреатита контур в виде дуги лука, центр которой совпадает с пупком, втянутым вследствие ограниченного перитонита.

• Ограниченное выбухание в эпигастральной области при массивном перикардиальном выпоте (симптом Ауэнбруггера, названный по фамилии изобретателя перкуссии). Это асимметричное выбухание не следует путать с симметричным контуром живота в виде дуги с вершиной на пупке, характерным для ожирения.

• Ограниченное выбухание в подчревной области характерно для растяжения мочевого пузыря.

• Выбухание обоих верхних квадрантов передней стенки живота характерно для гепатоспленомегалии.

• «Лестничное» выбухание при непроходимости тонкой кишки. (Для непроходимости толстой кишки характерно выбухание в виде перевернутой буквы U. При кишечной непроходимости иногда видны волны перистальтики, В сочетании со вздутием живота и усилением перистальтических шумов они с большой вероятностью свидетельствуют в пользу этого диагноза.

К сожалению, волны перистальтики видны только в 6% случаев кишечной непроходимости, тогда как ослабление или отсутствие перистальтических шумов наблюдается в 25% случаев. Кроме того, в 1/3 случаев живот не вздувается.

7. На что еще следует обращать внимание при осмотре передней стенки живота?

Кроме контура стенки живота и состояния пупка, при осмотре следует оценить:
(1) ее дыхательные движения (парадоксальные, альтернирующие, отсутствие из-за щажения при перитоните);
(2) изменения кожи (подкожные кровоизлияния, полосы растяжения — стрии, рубцы от хирургических вмешательств);
(3) аномальный венозный рисунок.

8. Как выглядят нормальные дыхательные движения стенки живота?

Она движется синхронно с грудной стенкой, т.е. поднимается на вдохе и опадает на выдохе. При слабости дыхательных мышц и надвигающейся дыхательной недостаточности движения грудной и брюшной стенок становятся разнонаправленными.
Такое дыхание называют альтернирующим или парадоксальным.

А. Видимая перистальтика.
Волны перистальтики желудка или тонкой кишки могут быть видны в верхней части живота в виде косых гребней, которые возникают в левом верхнем квадранте живота и постепенно смещаются вниз и вправо.
Иногда они располагаются параллельно, формируя «лестничные» выпячивания. Через истонченную стенку живота волны перистальтики видны и в норме.
Если она обычной толщины, они становятся видимыми только при патологическом усилении и указывают на кишечную непроходимость.
Б. Расхождение прямых мышц живота — наличие между ними аномального промежутка.
В положении на спине оно часто незаметно, но становится видимым при попытке больного приподняться, когда прямые мышцы сокращаются.
В. Контур передней стенки живота.
При внимательном осмотре сбоку часто удается заметить признаки, имеющие для диагностики ключевое значение, поскольку позволяют понять, на какую его область надо обратить особое внимание и какие симптомы искать.

Видео анатомии и топографии передней брюшной стенки (ПБС)

- Читать далее "Советы по осмотру пупка"

Оглавление темы "Объективное обследование":