Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)

1. Что такое III тон сердца?

III тон — это низкочастотный, тихий, ранний диастолический добавочный тон сердца, имеющий большое клиническое значение. Впервые он был описан во второй половине XIX века Потеном и с тех пор считается важным признаком нарушения функции желудочков.

При Национальном опросе руководителей первичного звена медицинской помощи в США определили, что III тон — наиболее важный с диагностической точки зрения дополнительный тон сердца.

2. Легко ли услышать III тон?

Не всегда легко, из-за его низкой частоты и трудно уловимой, часто меняющейся интенсивности. Не удивительно, что частота его выявления также очень непостоянна и определяется в первую очередь навыками и опытом обследующего.

Среди 4 квалифицированных специалистов, обследовавших 81 больного в стационаре, совпадение мнений относительно III тона сердца было достигнуто только в 48-73% парных наблюдений. Следовательно, III тон важен, но не так прост для диагностики. Его надо целенаправленно искать у любого обследуемого с подозрением на сердечную недостаточность.

3. Как лучше всего выслушивать III тон?

На верхушке и в положении обследуемого на левом боку; при этом левый желудочек прилегает к грудной стенке теснее, что улучшает передачу звука. Естественно, врач должен иметь весомые основания для того, чтобы повернуть обследуемого на левый бок после того, как он ничего не услышал при положении обследуемого на спине. Для выполнения любых приемов и манипуляций с больным надо всегда иметь достаточно оснований.

4. Почему выбирают стетоскоп?

Это позволяет отфильтровать все посторонние высокие частоты, что облегчает восприятие III тона. Из-за своей низкой частоты III тон может быть не слышен при применении мембраны фонендоскопа. III тон можно не услышать и при использовании стетоскопа, если его сильно прижать к коже и тем самым превратить в мембрану.

На самом деле прижатие стетоскопа к коже можно использовать для подтверждения того, что выслушиваемый феномен действительно является III тоном, а не другим высокочастотным феноменом, например щелчком открытия митрального клапана.

Аускультация III и IV тонов сердца
Выслушивание III и IV тонов сердца в положении больного на левом боку.
Вверху: вначале путем тщательной пальпации оценивают положение верхушки сердца.
Внизу: воронку стетоскопа прикладывают непосредственно к области верхушечного толчка, при этом стараясь минимально надавливать на кожу.
Этот прием увеличивает вероятность выявить низкочастотные звуки (например, III и IV тоны или митральный диастолический шум).

5. Как изменяется III тон сердца после экстрасистолы?

Он становится громче. Механизм тот же: увеличение наполнения желудочка после преждевременного сокращения сердца.

6. Следует ли оценивать III тон сердца над точкой максимальной пульсации верхушки сердца (МПВС)?

Да, действительно, иногда III тон настолько тихий, что его трудно услышать где бы то ни было еще. МПВС — наилучшее место для аускультации, так как звук проводится сюда напрямую от места образования III тона — от стенки левого желудочка.

7. Можно ли про пальпировать III тон?

Да. У больных с гипертрофией левого желудочка III тон иногда гораздо легче пропальпировать, чем услышать (особенно в положении больного на левом боку).

8. Возможно ли проведение III тона сердца в подключичную ямку?

Да, это описано в литературе. III тон обычно проводится на правую сторону и иногда — на всем пути до правой внутренней яремной вены. Аналогичное проведение описано и для IV тона.

9. Какой тон легче услышать: III или IV?

IV тон. Хотя он по длительности и меньше третьего, но имеет более высокую частоту и слышен громче. Длительность III тона часто увеличивается за счет ряда низкочастотных колебаний, напоминающих рокот.

10. Как возникает III тон сердца?

III тон появляется не от удара левого желудочка о грудную стенку, а в результате резкого уменьшения потока крови в левый желудочек в конце фазы быстрого наполнения.

Это происходит при снижении растяжимости левого желудочка или при увеличении преднагрузки на левый желудочек (последнее в норме встречается у молодых спортсменов с брадикардией и при патологической недостаточности АВ-клапанов или сбросе крови слева направо). Оба механизма увеличивают громкость III тона (при увеличении преднагрузки) или его частоту (при нарушении растяжимости миокарда), что облегчает его выявление.

Тоны сердца

11. Почему III тон возникает в начале диастолы?

Потому что он совпадает с фазой быстрого (и пассивного) наполнения желудочков, которая начинается в раннюю диастолу сразу же после открытия АВ-клапанов. Во время этой фазы происходит основное наполнение желудочков (приблизительно на 80%); остальные 20% приходятся на позднюю диастолу, на время сокращения предсердий (фаза активного наполнения желудочков).

Эта поздняя фаза совпадает с предсердным толчком, что проявляется не III, а IV тоном. Таким образом, III тон соответствует фазе раннего (пассивного) наполнения желудочков, а IV тон — фазе позднего (активного) наполнения. Оба тона образуются в пределах желудочков.

12. Всегда ли III тон проявляется ритмом галопа?

Не обязательно. Галопом называют любой трехчленный ритм, напоминающий бег лошади. Желудочковый ритм галопа (т.е., ритм галопа, порождаемый III тоном) — лишь одна из трех его форм (см. также IV тон и суммационный галоп). То есть неотъемлемой чертой любого ритма галопа служит его «мелодия», подразумевающая учащение сердцебиения и приглушение I и II тонов и делающая их напоминающими патологические дополнительные тоны.

Ритм галопа может быть и относительно медленным при условии, что он сохраняет необходимый такт. Тахикардия обязательна лишь для формирования суммационного галопа.

13. Встречается ли ритм галопа в норме?

Нет, это всегда патология. Следовательно, III тон может быть физиологическим сам по себе и не быть галопом, тогда как ритм галопа с III тоном всегда является патологией. Из-за наличия III и IV тонов ритм галопа обычно неблагоприятен прогностически.

14. Кто первым предложил термин «ритм галопа»?

Пьер Карл Потен (Pierre Carl Potain), описавший во второй половине XIX в. «triple bruit du coeur» (с фр. «тройной шум сердца») и «bruit de gallop» (с фр. «шум галопа») — выражение его учителя, Жана-Баптиста Булье (Jean-Baptiste Bouillard). Помимо описания III и IV тонов, Потен также внес вклад в методику измерения артериального давления.

15. Назовите наиболее важные ритмы галопов.

Это желудочковый галоп (при котором мелодию галопа формирует III тон сердца в сочетании с ослабленными I и II тонами) и предсердный галоп (при котором вместе с I и II тонами мелодию образует IV тон сердца). В США традиционно принято изображать ритмы галопа, произнося с определенной интонацией: Кен-тук-ки (для протодиастолического галопа) и Тен-нес-си (для пресистолического галопа). Кроме того, есть и третий, не столь распространенный суммационный галоп.

16. Что такое суммационный галоп?

Это особый ритм, встречающийся при тахикардии и сочетании предсердного и желудочкового ритмов галопа. Суммационный галоп, часто называемый VII тоном сердца (III тон + IV тон), образуется в результате укорочения диастолы и слияния III и IV тонов в один дополнительный тон (VII тон).

Места выслушивания III и IV тонов сердца
Место наилучшего выслушивания III и IV тонов справа.
Обратите внимание, что необходимо использовать воронку стетоскопа.

17. Назовите причины суммационного галопа.

К появлению суммационного галопа приводят заболевания, вызывающие уменьшение эластичности и недостаточность функции желудочков, как, например, застойная сердечная недостаточность. Суммационный ритм галопа может возникнуть также при гипертрофической кардиомиопатии и АВ-блокаде первой степени, когда удлинение интервала P-R приводит к смещению IV тона ближе к началу диастолы, где он сливается с III тоном.

18. Опишите акустические характеристики суммационного галопа.

Тон суммационного галопа более высокочастотный, громче и длиннее, чем III или IV тоны (на самом деле часто он даже громче I и II тонов). Его легко пропальпировать. Учитывая его большую продолжительность (и наличие в прото- или мезодиастоле), суммационный галоп часто путают с мезодиастолическим шумом.

Однако двойная природа суммационного галопа легко выявляется при урежении ритма, например при массаже каротидного синуса (будьте осторожны при его проведении пожилым пациентам и при подозрении на атеросклероз).

19. Идентичен ли четырехчленный ритм суммационному галопу?

Нет. Мелодия четырехчленного ритма галопа характеризуется раздельно выслушиваемыми III и IV тонами. Как правило, это происходит при ритме, недостаточно частом для образования суммационного галопа. Четырехчленный ритм напоминает не столько галоп лошади, сколько стук колес поезда по рельсам.

20. Что такое физиологический III тон?

III тон встречается в норме у детей и молодых взрослых (обычно в сочетании с венозным шумом волчка или функциональным систолическим шумом). Физиологический III тон выявляют у 20-90% здоровых добровольцев, как правило, худых, у которых наполнение левого желудочка кровью в ранней диастоле ускоренное.

Может встречаться он и у спортсменов, особенно на фоне брадикардии. Физиологический III тон отражает более энергичное расширение и наполнение левого желудочка, вероятно, вследствие повышенного сердечного выброса (и низкой частоты сердечных сокращений). Учитывая возрастное замедление сокращения желудочков (задерживающее диастолическое наполнение), III тон у лиц старше 40 лет следует считать патологическим, пока не будет доказано обратное.

21. В каких еще ситуациях можно услышать физиологический III тон?

При повышении симпатического тонуса или высоком уровне катехоламинов в крови, вызывающих укорочение времени оборота крови и тахикардию (синдром гиперкинетического сердца). Эти проявления встречаются, например, у 80% беременных женщин. В этом случае III тон обычно сочетается с шумом волчка на венах шеи.

22. Объясните клиническое значение патологического III тона.

Патологический III тон отражает либо (1) повышение преднагрузки на левый желудочек (диастолическую перегрузку), либо (2) снижение функции желудочка (систолическое нарушение, сопровождающееся уменьшением сократимости миокарда и низкой фракцией выброса). Первый (менее распространенный) механизм играет важную роль при сердечной недостаточности с высоким выбросом; второй (более распространенный) — при сердечной недостаточности с низким сердечным выбросом при дилатационной кардиомиопатии (гипертрофическая кардиомиопатия чаще сопровождается появлением IV тона).

23. Чем патологический III тон отличается от физиологического?

Патологический III тон тише, более низкий и чаще формирует ритм галопа. Кроме того, он длиннее. Временами, однако, патологический III тон сложно отличить от физиологического. Поэтому самое важное в дифференцировании этих тонов -их фон: патологический III тон часто оказывается «в дурной компании» с другими патологическими симптомами.

24. Почему патологический III тон тише и ниже по частоте, чем физиологический?

Из-за снижения сократимости желудочков. Этой же причиной объясняются сопутствующие появление тахикардии и уменьшение звучности I/II тонов. В совокупности эти факторы придают патологическому III тону более нежный характер, поэтому он становится едва уловимым.

25. Что за низкочастотный диастолический шум часто следует за патологическим III тоном?

Этот звук образуется вследствие быстрого прохождения крови через АВ-клапан, Это низкочастотный, короткий, ранний диастолический шум, часто возникающий при дисфункции левого желудочка или повышенном трансмитральном кровотоке (например, при недостаточности клапана). Он может иметь место и в отсутствие III тона.

Однако он редко сочетается с физиологическим III тоном. Поэтому сочетание протодиастолического шума и III тона следует считать патологией, пока не доказано обратное.

26. Какие гемодинамические осложнения встречаются при наличии III тона?

Это зависит от механизма образования III тона.
• При повышении преднагрузки на левый желудочек (при диастолической перегрузке) давление в предсердии может быть нормальным, в то время как сердечный индекс и фракция выброса могут быть даже повышенными.
• При систолической дисфункции левого желудочка (и нарушении его растяжимости) сердечный индекс и фракция выброса снижены, в то время как давление в левом предсердии, диастолическое давление в легочной артерии, давление заклинивания легочных капилляров и давление в левом желудочке повышены.

В результате левый желудочек расширяется, а конечный диастолический объем возрастает. Наличие III тона говорит о снижении фракции выброса менее 30% и давлении наполнения больше 25 мм рт. ст. То, что появление III тона частично обусловлено повышением давления в предсердиях, косвенно подтверждается его исчезновением при увеличении диуреза.

27. Позволяет ли наличие III тона прогнозировать повышенный уровень натрийуретического пептида типа В (BNP)?

Да, и это интуитивно понятно, учитывая, что оба этих симптома появляются вследствие увеличения конечного диастолического давления в левом желудочке. Marcus с коллегами, обследуя 100 взрослых пациентов кардиологической клиники, установили, что у пациентов с III тоном уровни BNP были значительно выше по сравнению с теми, у кого III тона не было (476 ± 290 пг/мл против 175 ± 198 пг/мл).

В целом наличие III тона с чувствительностью 41% и специфичностью 97% указывает на повышение уровня BNP (положительная прогностическая значимость — 96%, отрицательная прогностическая значимость — 49%). Только у одного пациента с III тоном уровень BNP был ниже 100 пг/мл (что в этом исследовании было принято как пограничное значение для диагностики застойной сердечной недостаточности).

28. Так в чем же диагностическая ценность III тона?

Она весьма велика. Наличие III тона достаточно точно отражает снижение систолической функции миокарда (и увеличение давления в предсердиях). При отсутствии III тона фракция выброса с высокой вероятностью превышает 30%. При застойной сердечной недостаточности по наличию III тона можно предполагать эффективность применения дигиталиса и оценивать риск смертельного исхода.

В сочетании с повышением давления в яремных венах наличие III тона — прогностический фактор повышения частоты госпитализаций и неблагоприятного исхода. Кроме того, он позволяет оценить кардиологический риск при проведении некардиологических хирургических вмешательств. Даже в отсутствие других признаков декомпенсации наличие III тона позволяет выявить больных с повышенным риском развития в пери- и послеоперационном периоде сердечной недостаточности и инфаркта.

Также предвестником летального исхода может служить задержка жидкости в организме в предоперационном периоде. И наконец, появление III тона при недостаточности митрального клапана свидетельствует об усугублении тяжести заболевания (т.е. о повышении давления наполнения, уменьшении фракции выброса и увеличении регургитации).
На заметку: Недостаточность митрального клапана выявляют в систолу, а ее тяжесть оценивают в диастолу.

29. При каких заболеваниях, сопровождающихся диастолической перегрузкой, чаще всего образуется III тон?

• Внутрисердечные и внутрисосудистые шунты, такие как дефекты межжелудочковой перегородки (ДМЖП) или открытый артериальный проток (ОАП). Напротив, дефект межпредсердной перегородки не приводит к диастолической перегрузке левого желудочка, поскольку предсердный шунт справа налево уменьшает трансмитральный кровоток, а увеличенный кровоток через трехстворчатый клапан с меньшей вероятностью приводит к появлению III тона справа.

• Митральная недостаточность (МН) с увеличением диастолического кровотока через митральный клапан. III тон в этом случае громче и выше по частоте, чем обычный III тон, и очень похож на щелчок открытия митрального клапана. У больных с МН наличие III тона свидетельствует не о сердечной недостаточности, а о тяжелой регургитации.

30. Что вы можете сказать о диастолической перегрузке при аортальной недостаточности (АН)?

В отличие от МН, наличие III тона при хронической АН свидетельствует о дисфункции левого желудочка. Этот симптом может помочь при отборе пациентов для катетеризации и протезирования клапанов.

31. Как при диастолической перегрузке на громкость III тона влияет легочная гипертензия?

Если диастолическая перегрузка возникает вследствие сброса крови слева направо (как при ДМЖП или ОАП), то развитие легочной гипертензии постепенно уменьшает шунт и поток крови через митральный клапан. В результате III тон постепенно ослабевает, и в конечном счете исчезает, что служит важным признаком развития синдрома Эйзенменгера. Повторное появление III тона свидетельствует о присоединении правожелудочковой (но не левожелудочковой) недостаточности.

32. Что такое синдром Эйзенменгера?

Это любой сброс крови слева направо, осложненный легочной гипертензией, реверсией шунта и цианозом. Синдром Эйзенменгера чаще встречается при ОАП или ДМЖП, и реже — при дефектах межпредсердной перегородки. Впервые этот синдром был описан немецким врачом Виктором Эйзенменгером (Victor Eisenmenger, 1864-1932).

33. Характерно ли для аортального стеноза (АС) появление III тона сердца?

Нет, не характерно. Наличие III тона свидетельствует о декомпенсации функции желудочков и увеличении давления наполнения. АС чаще сопровождается появлением IV тона.

Дополнительные тоны сердца

34. Как часто III тон встречается при инфаркте миокарда?

Нередко III тон появляется на ранних стадиях и проходит в течение нескольких дней или недель. Персистирующий в постинфарктном периоде III тон значим прогностически, свидетельствуя о более выраженном повреждении миокарда, большей вероятности застойной сердечной недостаточности и смертельного исхода.

35. Всегда ли III тон образуется в левом желудочке?

Нет. Он может возникать по аналогичному механизму и в правом желудочке либо при дисфункции правого желудочка и снижении его тонуса, либо при усилении кровотока через трехстворчатый клапан.

36. При каких патологических процессах появляется правожелудочковый III тон?

Правожелудочковый III тон обычно встречается в ситуациях, когда либо увеличивается поток крови через трехстворчатый клапан (например, при выраженной три-куспидальной недостаточности), либо возрастает сопротивление изгнанию крови из правого желудочка (например, при массивной тромбоэмболии легочной артерии или легочном сердце).

37. Как можно отличить правожелудочковый III тон от левожелудочкового?

В основном по их локализации: правожелудочковый III тон лучше слышен слева от грудины и в эпигастральной области, а не на верхушке сердца. Отличаться будет и их реакция на дыхание: правожелудочковый III тон усиливается и становится громче на вдохе, тогда как левожелудочковый — на выдохе (прием Карвалло). И наконец, правожелудочковый III тон чаще сопровождается появлением левого парастернального сердечного толчка.

38. С чем следует дифференцировать III тон?

• С расщеплением II тона. В отличие от III тона, расщепленный II тон имеет более высокую частоту и лучше выслушивается с помощью мембраны фонендоскопа на основании сердца. Он не ослабевает при переходе больного в положение сидя или стоя, но изменяется с дыханием.
• С опухолевым кликом. Особенностью этого звука является его изменчивость от цикла к циклу, что не характерно для III тона.
• С перикард-тоном и щелчком открытия. В отличие от III тона, перикард-тон и щелчок открытия — звуки средней и высокой частоты, а значит, лучше всего фонендоскопа.

39. Как можно отличить III тон от щелчка открытия?

III тон слышен позже щелчка открытия и намного позже расщепленного II тона. Щелчок открытия следует через 100 мс после II тона, в то время как III тон — через 120 мс (часто даже позже). Хотя для нетренированного уха такая разница может остаться незамеченной, она помогает дифференцировать эти два тона.

Кроме того, III тон слабый, низкочастотный и лучше слышен при помощи стетоскопа. Наконец, вследствие того что левый желудочек при митральном стенозе имеет малый объем, щелчок открытия лучше слышен ближе к левому краю грудины, а III тон лучше всего выслушивается на верхушке сердца.

40. Насколько часто при митральном стенозе выслушивается III тон?

Редко. Более того, наличие III тона обычно позволяет исключить выраженный сопутствующий митральный стеноз, так как сужение клапана при митральном стенозе препятствует быстрому раннему диастолическому наполнению левого желудочка, столь необходимому для возникновения III тона.

Видео методики аускультации сердца

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

Оглавление темы "Аускультация сердца":
  1. Советы по аускультации сердца
  2. Советы по оценке тонов сердца в норме
  3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
  4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
  5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
  6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
  7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
  8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
  9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
  10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: