Советы по оценке температуры тела пациента

1. Что такое лихорадка? Лихорадка — это повышение температуры тела более 37° С. Этот уровень считают верхней границы нормы еще с тех пор, как в XIX в. Вундерлих (Wunderlich) для ее определения произвел 1 млн измерений температуры в подмышечной впадине у 25 000 человек. Однако следует учитывать, что при физической нагрузке температура тела нередко превышает 37° С и у здоровых людей. Кроме того, у женщин она обычно выше, чем у мужчин, и колеблется на протяжении суток (минимума достигает между 1 и 8, максимума — между 16 и 21 часами). По последним данным (Mackowiak и соавт.), при измерении во рту верхняя граница нормы соответствует 37,7° С. Исходя из этого, лихорадка — повышение температуры тела до 37,8° С и выше.

2. Насколько температура в прямой кишке отличается от температуры во рту?

Ректальная температура выше температуры в полости рта приблизительно на 0,55° С. При тахипноэ или дыхании через рот разница увеличивается еще больше и достигает в среднем 0,93° С.

3. Что еще влияет на температуру во рту?

Кроме тахипноэ, которое при увеличении частоты дыхания на каждые 10 дыхательных циклов в минуту снижает температуру во рту на 0,5° С, этот показатель искажается некоторое время после приема холодной или горячей пищи или курения. (Существует способ добиться «искусственной лихорадки», хорошо известный подросткам, прогуливающим занятия в школе)

4. Что можно сказать о температуре в наружном слуховом проходе?

Она ниже, чем во рту, и более точно отражает внутреннюю температуру тела. Однако при наличии в наружном слуховом проходе серы ее значение оказывается заниженным (Поэтому перед измерением обязательно следует проверить наличие серы.) Кроме того, она колеблется на протяжении суток больше, чем при измерении в других участках тела.

5. Что можно сказать о температуре в подмышечной впадине?

Еще Вундерлих был разочарован тем, насколько этот показатель неточен. На него лучше не полагаться, особенно при гемипарезе, при котором температура с пораженной стороны оказывается значительно ниже, чем с непораженной.

6. Сколько времени требуется для точного определения температуры во рту (под языком)?

При измерении ртутным термометром — 3 мин, современными электронными термометрами — около 1.

7. Каково клиническое значение лихорадки?

Обычно она свидетельствует об инфекции, но может сопутствовать и неинфекционным воспалительным процессам (например, аутоиммунным), злокачественным новообразованиям, побочным реакциям на лекарственные средства. Она возникает также при перегревании (в условиях высокой температуры внешней среды), метаболических и эндокринных расстройствах (диффузном токсическом зобе, гипоадреналовых кризах).

8. Каковы наиболее распространенные варианты лихорадки?

Их 4:
Стойкая (с минимальными колебаниями температуры на протяжении суток). До появления антибиотиков она была характерна для долевой пневмонии и сохранялась до кризиса (разрешения воспаления) или смерти больного. В наше время она наиболее часто наблюдается при сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями, а также при заболеваниях центральной нервной системы.
Перемежающаяся (интермиттирующая), в виде чередующихся периодов высокой и нормальной температуры.
Ремиттирующая (послабляющая), с большими размахами температуры на протяжении суток, но без ее нормализации. Она характерна для брюшного тифа.
Возвратная — ряд эпизодов высокой лихорадки продолжительностью несколько дней, разделенных безлихорадочными периодами той же продолжительности. Она характерна для некоторых инфекций (бруцеллеза, боррелиоза [лаймской болезни], возвратного тифа, туберкулеза), но встречается также при лимфогранулематозе и периодической болезни (семейной средиземноморской лихорадке).

Патогенез лихорадки
Патогенез лихорадки
Патогенез лихорадки

9. Какие типы лихорадки встречаются наиболее часто?

Перемежающаяся и ремиттирующая. Впрочем, благодаря широкому применению антибактериальных препаратов, все перечисленные типы лихорадки стали редкостью. Лихорадка, продолжающаяся на фоне антибактериальной терапии, как правило, обусловлена одной из 4 наиболее распространенных причин:
• Устойчивостью возбудителя к антибактериальному препарату.
• Локализацией инфекции в замкнутом пространстве.
• Суперинфекцией.
• Аллергической реакцией или иным заболеванием неинфекционной этиологии (злокачественным новообразованием, аутоиммунным процессом).

10. Каковы основные варианты перемежающейся лихорадки?

Классические варианты перемежающейся лихорадки характерны для малярии — одной из трех инфекций, уносящей больше всего жизней (эту печальную славу делят с ней ВИЧ-инфекция, туберкулез, войны и межрелигиозные столкновения). Вариант малярийной лихорадки зависит от вида возбудителя:

Ежедневная лихорадка, как явствует из самого названия, характеризуется ежедневными эпизодами подъема температуры с последующей ее нормализацией. Как правило, она представляет собой «двойную четырехдневную малярию», вызванную двумя обособленными группами Plasmodium vivax, цикл развития которых не совпадает. Фазы споруляции каждая из групп достигает с интервалами 48 ч, но попеременно. Кроме того, ежедневную малярийную лихорадку может вызывать сочетанная инфекция P. falciparum и P. vivax или двумя генерациями P. falciparum, созревающими в разные дни. В последнем случае возможны даже два эпизода лихорадки в день, но это характерено не для малярии, а для гонококковой инфекции. В доантибиотиковую эру такое наблюдалось в половине случаев гонококкового эндокардита.

Трехдневная лихорадка (терциана, от латинского слова tertianus — третий) характеризуется эпизодами лихорадки каждый третий день (считая день предыдущего эпизода первым). Проще говоря, при трехдневной лихорадке подъемы температуры случаются через день.

Четырехдневная лихорадка (квартана, от латинского слова quartanus — четвертый) характеризуется эпизодами лихорадки каждый четвертый день (считая день предыдущего эпизода первым), т.е. с интервалами 72 ч. Ее вызывает P. malariae. При развитии в организме двух независимых групп этого плазмодия возникает так называемая сдвоенная четырехдневная лихорадка — эпизоды лихорадки два дня подряд со свободным от нее однодневным промежутком.

Злокачественную трехдневную лихорадку (так называемую тропическую, или римскую) вызывает P. falciparum. Вплоть до Второй мировой войны она была широко распространена в окрестностях Рима. Лихорадочные приступы при этой тяжелой форме малярии продолжаются 48 часов и сопровождаются поражением головного мозга, почек и органов пищеварения вследствие закупорки их капилляров заселенными плазмодием эритроцитами, приводящей к ишемии.

11. Какие еще варианты перемежающейся лихорадки встречаются наиболее часто?

Перемежающаяся лихорадка Шарко и гектическая.

12. Что такое перемежающаяся лихорадка Шарко?

Особый вариант перемежающейся лихорадки, который обычно сопровождается ознобом, болью в правом верхнем квадранте живота и желтухой. Обусловлен преходящей обструкцией общего желчного протока камнем.

13. Что такое гектическая лихорадка?

(От греческого слова hektikos — привычный.) Вариант перемежающейся лихорадки с ежедневными подъемами температуры в послеполуденное время, размахами температуры более 1,4° С, часто с гиперемией лица. Принято считать его характерным для активного туберкулеза.

Патогенез лихорадки
Патогенез лихорадки

14. Что такое лихорадка Пеля-Эбштейна?

Эта лихорадка наблюдается в 16% случаев лимфогранулематоза. Она характеризуется эпизодами лихорадки продолжительностью от нескольких часов до нескольких дней, чередующимися с периодами нормальной температуры от нескольких дней до нескольких недель. Это типичная возвратная лихорадка. Ее впервые описали голландец Питер Пел [PieterPel] и немец Вильгельм Эбштейн [Wilhelm Ebstein]. Последний больше известен своими выходящими далеко за пределы медицины интересами, в круг которых входили искусство, литература, история. Он — автор двух книг о болезнях знаменитых немцев, в том числе Лютера и Шопенгауэра и толкования Библии с позиций медицины.

15. Что такое искусственная лихорадка?

Правильнее назвать ее ложной, так как в этом случае здоровый человек завышает показатель температуры каким-то искусственным приемом. Там, где температуру тела принято измерять во рту, обычно для этого набирают в него горячую жидкость. Такой прием часто (но не всегда) удается разоблачить путем измерения ректальной температуры или температуры свежевыпущеннои мочи. (Следует только помнить, что последняя несколько ниже температуры в полости рта.)

16. Какие еще варианты лихорадки известны?

Немало вариантов представляют только исторический интерес. Из имеющих клиническое значение в наше время можно назвать:

Эфемерную, продолжительностью не более двух дней.

Нарастающую, при которой температура неуклонно повышается до максимума, а затем критически (резко) или литически (постепенно) падает.

Экзантематозную, сопровождающуюся высыпаниями на коже или (и) слизистых.

Лихорадку вследствие мышечного утомления, возникающую после длительного чрезмерного мышечного напряжения. Ее продолжительность может достигать нескольких дней.

Милиарную, сопровождающуюся обильным потоотделением и потницей (высыпаниями в виде мелких везикул, обусловленными задержкой жидкости в протоках потовых желез). В прошлом наблюдали во время эпидемий.

Монолептическую — стойкую лихорадку без афебрильных промежутков.

Полилептическую — два и более эпизода лихорадки, разделенных афебрильными промежутками, что характерно для малярии.

Ундулирующую — длительную с волнообразной температурной кривой, характерную для бруцеллеза.

17. Что такое лихорадка неизвестного происхождения (эссенциальная)?

Термин относят к лихорадке с температурой 38° С и выше, продолжительностью не менее 3 нед. без явного инфекционного или другого могущего сопровождаться ею процесса.

18. Назовите возможные причины лихорадки неизвестного происхождения.

Причину лихорадки неизвестного происхождения, как правило, все же удается установить; чаще всего это инфекция, локализующаяся в замкнутом пространстве (абсцесс) или диссеминированная (малярия, туберкулез, ВИЧ-инфекция, эндокардит, грибковый сепсис). Реже она связана со злокачественным новообразованием (лимфомой, гипернефромой, гепатомой или метастазами в печень), аутоиммунным заболеванием (коллагенозом, васкулитом), реакцией на лекарственное средство (лекарственная лихорадка). Последняя нередко сопровождается несоответствием частоты сердечных сокращений пульсу и проявлениями аллергии, например кожными высыпаниями или эозинофилией.

19. Что такое несоответствие частоты сердечных сокращений пульсу (относительная брадикардия)?

Частота сердечных сокращений меньше соответствующей температуре тела. В норме при повышении температуры на каждый градус частота сердечных сокращений увеличивается на 10 ударов в 1 мин. Отсутствие этого феномена (относительная брадикардия) наблюдается при довольно узком круге заболеваний, в основном инфекционных, в том числе брюшном тифе и сальмонеллезах, бруцеллезе, легионеллезе, микоплазменной пневмонии, менингите с повышением внутричерепного давления, а также при лекарственной лихорадке. Ятрогенная относительная брадикардия может быть связана с приемом сердечных гликозидов или бета-блокаторов.

20. Каковы причины гипертермии?

Наиболее распространенная причина лихорадки выше 40,6° С — нарушение функции терморегуляторных центров ЦНС (гипертермия центрального генеза). Такая лихорадка возникает при тепловом ударе, инсультах, обширном гипоксическом повреждении мозга после клинической смерти. Центральный генез имеет и злокачественная гипертермия (злокачественный нейролептический синдром), при которой температура тела нередко превышает 41,2° С. Инфекции, за исключением менингита и энцефалита, вызывают ее редко. Иногда она наблюдается при сепсисе, вызванном грамотрицательными бактериями.

21. Каковы причины неадекватно слабой лихорадочной реакции?

Слабость лихорадочной реакции характерна для хронической почечной недостаточности, особенно в стадии уремии. Наблюдается она и при шоке. Причиной отсутствия лихорадки или ее несоответствия характеру заболевания может быть прием жаропонижающего (например, ацетаминофена) или нестероидного противовоспалительного средства.

22. Какие находки при непосредственном исследовании помогают определить причину лихорадки?

• Отсутствие при лихорадке потоотделения характерно для теплового удара; кроме того, оно может быть результатом приема подавляющих его лекарственных средств.
• Ригидность мышц наблюдается при злокачественном нейролептическом синдроме (злокачественной гипертермии).
• Желтуха наблюдается при бактериальных инфекциях, в том числе не связанных с поражением печени и желчных путей.
• Потрясающий озноб — аргумент в пользу бактериемии, но не особенно веский.
• При сочетании таких анамнестических данных, как сахарный диабет и пожилой возраст, с лейкоцитозом и падением артериального давления бактериемия, напротив, очень вероятна.

23. Что такое гипотермия?

Внутренняя температура тела ниже 37,0° С. Учитывая возможные физиологические колебания, как истинную гипотермию расценивают температуру тела ниже 35,0° С. При таком ее уровне организм неспособен к теплообразованию, и внутренняя температура тела продолжает падать. Достигнув 30° С, она уравнивается с температурой окружающей среды, поэтому различают:
• Легкую гипотермию с внутренней температурой тела 32-35° С.
• Умеренную гипотермию с внутренней температурой тела 28-32° С
• Глубокую гипотермию с внутренней температурой тела ниже 28° С. Обычные медицинские термометры для измерения такой низкой температуры непригодны, требуются термисторные.

24. Каковы причины гипотермии?

Они разнообразны. По механизму возникновения обычно выделяют гипотермию:
• Первичную, вызванную внешними воздействиями.
• Вторичную, обусловленную расстройствами терморегуляции.

На практике наиболее распространенными причинами гипотермии оказываются переохлаждение и сепсис с катастрофическим течением. Другие важные причины гипотермии: поражения центральной нервной системы (нервная анорексия, рассеянный склероз, инсульт, кома любой этиологии, травмы спинного мозга), снижение сердечного выброса вследствие острого инфаркта миокарда, эндокринные расстройства (гипогликемия, гипотиреоз, гипофизарная кахексия, надпочечниковая недостаточность), отравления некоторыми лекарственными средствами, тяжелое опьянение. Следует помнить, что низкая температура кожных покровов часто отражает не истинную гипотермию, а спазм периферических сосудов.

25. Какова клиническая картина гипотермии?

Она зависит от глубины гипотермии и характера вызвавшего ее заболевания (например, при инсульте признаки гипотермии улавливаются с трудом). Кроме того, по мере развития гипотермии картина ее меняется.

Клиника гипотермии

- Читать далее "Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений"

Оглавление темы "Советы по оценке физиологических показателей пациента":
  1. Характеристика антропометрических и физиологических показателей
  2. Советы по оценке температуры тела пациента
  3. Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений
  4. Оценка и методики исследования артериального давления
  5. Как правильно измерять артериальное давление? - советы, рекомендации
  6. Что влияет на точность измерения артериального давления?
  7. Советы по оценке артериальной гипертонии у пациента
  8. Советы по оценке пульсового давления и ее характеристике
  9. Советы по оценке парадоксального пульса и ее характеристике
  10. Советы по оценке тампонады сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: