Советы по оценке пульса и пульсовой волны

«С приобретением надлежащей практики тренированные пальцы могут стать самым чувствительным инструментом для исследования пульса... На основе него мы получаем информацию троякого рода: во-первых, относительно частоты и ритма работы сердца; во-вторых, относительно событий, происходящих во время сокращения и расслабления сердца, и, в-третьих, относительно характера давления крови, текущей по артериям... Тренированные пальцы способны распознавать великое разнообразие форм волн крови. Хотя пульсовая волна очень непродолжительна, чувствительные пальцы способны и за это небольшое время распознать особенности ее характера».
Джеймс МакКензи. Изучение пульса. 1902

Оценка свойств артериального пульса — проверенный временем элемент врачебного обследования больного, который, однако, и в наши дни позволяет получить ценную информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы. При некоторых заболеваниях (тампонада сердца, поражение аортального клапана, гипертрофическая кардиомиопатия) исследование пульса даже может сыграть в установлении диагноза решающую роль. Но следует признать, что оценка свойств артериального пульса требует определенного навыка и опыта, и подчас приводит новичка в отчаяние. Однако это умение стоит затраченных усилий и достойно внимания даже в наш век внутриартериальных датчиков для мониторирования пульсовой волны.

1.Какие артерии следует исследовать для оценки артериального пульса?

Это зависит от того, что вы хотите оценить. Если вы просто хотите определить наличие периферического пульса, следует исследовать все доступные для этого артерии. Особенно важно соблюдать следующие правила:

• Пульс сравнивают на одноименных артериях справа и слева, чтобы не пропустить асимметрию, характерную для эмболии, тромбоза, атеросклероза, расслаивающей аневризмы аорты, внешней окклюзии.

• У больных гипертонией одновременно исследуют артерии верхних и нижних конечностей, чтобы не пропустить уменьшение наполнения пульса или задержку пульсовой волны на нижних конечностях, что может свидетельствовать о коарктации аорты.

• Для определения формы пульсовой волны исследуют только центральные сосуды — сонные, плечевые или бедренные артерии.

Так как в данном разделе оценка формы пульсовой волны рассматривается как часть врачебного обследования сердечно-сосудистой системы, мы остановимся только на исследовании центральных артерий.

Пульсовая волна
Изменение формы пульсовой волны в периферических сосудах.
По мере удаления от аорты амплитуда и скорость нарастания пульсовой волны в периферическом сосуде возрастают, тогда как дикротическая выемка становится глубже.
Кроме того, артериальный пульс лучше оценивать на сонных, а не более дистальных артериях, поскольку в периферических сосудах систолическое давление выше.

2. Верно ли, что оценку характеристик пульса чаще всего проводят на лучевой артерии?

Нет, а если и так, то этого следует избегать, поскольку на лучевой артерии допустимо лишь определять частоту пульса и его ритмичность, особенно у полностью одетого человека. Это-то и сделало ее весьма популярной в ханжеские викторианские времена доктора МакКензи (MacKenzie). Напротив, лучевая артерия совершенно не пригодна для оценки формы пульсовой волны. Для этого требуется крупная, наиболее центрально расположенная артерия, максимально передающая исходные свойства пульсовой волны в аорте.

В связи с этим оптимальный выбор — это сонная, плечевая или бедренная артерии. Амплитуду и направление кровотока можно оценить только в крупных центральных артериях (таких, как сонные или плечевые); в небольших периферических сосудах (лучевой артерии) их можно пропустить. Однако некоторые явления (как, например, расщепленный пульс или гипертрофическую обструктивную кардиомиопатию — ГОКМП) можно зафиксировать только при графической записи пульсовой волны.

3. Как может изменяться форма пульсовой волны в периферических артериях?

К основным изменениям относят увеличение амплитуды и скорости подъема волны. По мере увеличения расстояния до аортального клапана первичная пульсовая волна, передающаяся вниз по аорте, сливается с вторичными волнами, отражающимися ретроградно от стенок периферических артерий. Это слияние приводит к увеличению амплитуды и нарастанию скорости подъема волны в периферических артериях по сравнению с центральными.

Этот феномен подобен увеличению морской волны по мере ее приближения к берегу. Этот же механизм лежит в основе симптома Хилла: в артериях нижних конечностей систолическое давление, измеренное непрямым методом, выше, чем в артериях верхних конечностей.

4. Существуют ли симптомы, которые лучше оценивать на периферических, а не на центральных артериях?

Это парадоксальный пульс (pulsus paradoxus) и альтернирующий пульс (pulsus alternans). Оба вида пульса лучше пальпировать над небольшими артериями (например, лучевой), поскольку увеличение амплитуды пульсовой волны в этих артериях усиливает едва заметные проявления как парадоксального, так и альтернирующего пульсов. Однако на периферических артериях не следует определять форму пульсовой волны, поскольку нормальные изменения амплитуды и скорости подъема пульсовой волны могут быть ошибочно приняты за проявления аортального стеноза.

Пульс в норме
Нормальный артериальный пульс.
Обратите внимание на быстрое нарастание пульсовой волны, закругленную вершину и спадение волны в позднюю систолу.

5. Как изменяется пульс при снижении податливости стенки артерии?

Так же как и в периферических артериях: сосуды с ригидными стенками проводят пульсовую волну с большей скоростью, придавая пульсу более высокие амплитуду и скорость подъема волны, даже при уменьшенном ударном объеме (как, например, при аортальном стенозе).

Поэтому анализ артериального пульса при подозрении на препятствие кровотоку из левого желудочка у пожилых больных, страдающих гипертонией или атеросклерозом, менее надежен.

6. Как изменяется пульс при выраженной вазоконстрикции?

На артериях с выраженной вазоконстрикцией пульс может быть слабым, даже если ударный объем нормален или повышен.

7. Как лучше всего исследовать пульс на сонных артериях?

Начните с осмотра сонных артерий в верхних треугольных пространствах медиальнее грудино-ключично-сосцевидных мышц. Обращайте внимание на видимые и патологические пульсации, характерные для аортальной регургитации. Затем послушайте, есть ли над артериями шум. Если шум отсутствует, положите на одну из артерий указательный или большой палец. Подберите оптимальную для лучшей оценки характеристик пульса, особенно амплитуды и формы волны, силу надавливания. Помните, что легкое надавливание часто более информативно, чем сильное. Как и во всем, ключи к успеху — практика и опыт.

8. Опишите наиболее правильный способ оценки пульса на плечевых артериях.

В первую очередь пальцами левой руки нащупайте лучевую артерию на правой руке обследуемого. Затем большим пальцем правой руки сдавите плечевую артерию до тех пор, пока полностью не исчезнет пульс на лучевой артерии. В этот момент начните постепенно уменьшать давление на плечевую артерию, пока вновь не почувствуете пульс на лучевой артерии. Так ваш большой палец превратится в «датчик» амплитуды и формы пульсовой волны на плечевой артерии.

9. Какие параметры оценивают при исследовании артериального пульса?

Оценивают подъем волны, ее пик и снижение волны. Если говорить более подробно, то следует сосредоточиться на следующих восьми характеристиках:
• Частота и ритм.
• Наполнение и амплитуда.
• Форма.
• Скорость (величина) подъема пульсовой волны.
• Скорость (величина) снижения пульсовой волны.
• Ригидность (или растяжимость) стенки артерии.
• Наличие пальпируемого дрожания.
• Наличие слышимых шумов или проводных звуков.

10. Каковы характеристики нормального артериального пульса?

Нормальный артериальный пульс состоит из первичной (систолической) и вторичной (диастолической) волн, разделенных дикротической вырезкой, или инцизурой (dikrotos по-гречески — двойной удар), которая соответствует моменту закрытия полулунных клапанов (второму тону сердца).

11. Можно ли пропальпировать обе (первичную и вторичную) волны пульса?

Нет. Пальпируется только первичная волна. Ни дикротическая вырезка, ни диастолическая волна при пальпации артерии у здорового человека не определяются. При определенных патологических состояниях, однако, можно пропальпировать двугорбый пульс. Два пика обычно расположены в систоле. Реже второй пик совпадает с диастолой.

12. Какие механизмы порождают первичную и вторичную волны?

• Первичная волна генерируется изгнанием крови в аорту. Ее ранняя часть (анакрота) отражает изгнание крови в аорту, в то время как средняя и конечная части (приливная волна) — движение крови из аорты на периферию. Эти две части систолической волны разделены анакротическои выемкой, которая видна только при графической регистрации и при пальпации пульса обычно не ощущается.
• Вторичная волна генерируется эластическим отражением волны периферическими артериями нижней половины тела.

13. О чем свидетельствует нормальная величина подъема пульсовой волны?

Она исключает наличие выраженного аортального стеноза (АС), но только у молодых лиц (у пожилых, как уже сказано выше, возможно ложное усиление пульса). Следовательно, нормальная величина подъема пульсовой волны может быть полезной при оценке причин доброкачественного систолического шума.

14. В чем состоит диагностическое значение замедленного подъема пульсовой волны?

Ослабленный пульс («малый пульс» — pulsus parvus) и пульс с замедленным подъемом пульсовой волны («медленный пульс» — pulsus tardus) свидетельствуют о наличии аортального стеноза. Иногда им сопутствует пальпируемое дрожание над артерией.

15. Существует ли корреляция между замедлением подъема волны артериального пульса и степенью АС?

Да. Если функция левого желудочка сердца сохранена, медленный подъем волны артериального пульса свидетельствует о наличии значительного градиента давления на аортальном клапане. Тогда как при левожелудочковой недостаточности даже небольшая степень АС может привести к появлению pulsus parvus и pulsus tardus.

16. Как можно отличить надклапанный АС от клапанного АС?

Надклапанный аортальный стеноз сочетается с асимметрией артериального пульса: пульс на правой плечевой артерии нормален, тогда как на левой плечевой артерии напоминает пульс при клапанном АС (см. рис. 10.3). Подобное проявление характерно и для коарктации аорты, что еще раз подчеркивает важность двустороннего исследования пульса.

Пульс на плечевой артерии в норме и при патологии
Пульс на плечевой артерии (ПА) при надклапанном стенозе аорты А.
В правой ПА вследствие большего систолического давления пульсовая волна нарастает быстрее и пульсовое давление выше.
В левой ПА пульсовая волна напоминает волну при клапанном или частичном подклапанном стенозе В.
Для сравнения показана нормальная пульсовая волна Б.

17. Что же происходит при надклапанном стенозе?

При надклапанном стенозе при гипертрофической кардиомиопатии (ГОКМП) артериальный пульс обычно усилен, а систолический толчок раздвоен.

18. Объясните клиническое значение быстрого подъема волны артериального пульса.

Оно зависит от того, сочетается ли быстрый подъем с нормальным или повышенным пульсовым давлением. При нормальном пульсовом давлении быстрый подъем пульсовой волны обычно свидетельствует о двух состояниях:

Об одновременном изгнании крови левым желудочком в область высокого давления (аорту) и в область низкого давления. Областью низкого давления может быть правый желудочек (при дефекте межжелудочковой перегородки — ДМЖП) либо левое предсердие (при митральной недостаточности — МН).
При обоих состояниях опорожнение левого желудочка ускоряется, что порождает высокую скорость подъема пульсовой волны. Пульсовое давление при этом остается нормальным.

О гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (ГОКМП). Несмотря на то что это заболевание связано с обструкцией выходного тракта левого желудочка, оно характеризуется быстрым подъемом пульсовой волны и раздвоенным пульсом в результате гипертрофии желудочков и более позднего развития обструкции.
Быстрый пульс в сочетании с повышением пульсового давления свидетельствует об аортальной недостаточности (АН). В отличие от пульсовой волны при МН, ДМЖП или ГОКМП, для пульсовой волны при АН характерны быстрый подъем и быстрый спад.

19. Какие состояния, помимо АН, вызывают быстрый подъем пульсовой волны и увеличение пульсового давления?

Наиболее частая причина — усиленные сокращения сердца (высокий сердечный выброс), обусловленные анемией, лихорадкой, физической нагрузкой, тиреотоксикозом, беременностью, циррозом, бери-бери, болезнью Педжета, артериовенозными шунтами, открытым артериальным протоком, аортальной регургитацией, возбуждением. Все эти состояния сочетаются с быстрым сокращением желудочков сердца и низким периферическим сосудистым сопротивлением.

20. Что такое парадоксальный пульс (pulsus paradoxus)?

Это чрезмерное снижение систолического артериального давления во время спокойного вдоха. В отличие от оценки формы и амплитуды пульсовой волны, парадоксальный пульс лучше всего выявлять на периферических сосудах, например на лучевой артерии. Хотя иногда парадоксальный пульс можно пропальпировать, для его оптимального выявления обычно требуется сфингоманометрия.

Видео методики оценки пульса и пульсаций артерий

Видео оценки пульса на сонной артерии

- Читать далее "Что такое альтернирующий пульс (pulsus alternans)?"

Оглавление темы "Советы по оценке пульса":
  1. Советы по осмотру сердечно-сосудистой системы
  2. Советы по оценке пульса и пульсовой волны
  3. Что такое альтернирующий пульс (pulsus alternans)?
  4. Что такое двойной пульс и шум Дюрозье?
  5. Что такое дикротический пульс?
  6. Что такое гипокинетический пульс?
  7. Что такое гиперкинетический пульс?
  8. Что такое пульс Корригана?
  9. Оценка податливости артериального пульса
  10. Советы по оценке шума на сонной артерии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: