Советы по оценке психического состояния пациента

Советы по оценке психического состояния пациента

1. Что такое деменция?

Это приобретенная стойкая утрата одной или нескольких познавательных функций (памяти, речи и т. д., т.е. того, что составляет содержание сознания, тогда как способность к пробуждению и восприятию характеризует уровень сознания).

Таким образом, деменция не равнозначна коме или бреду — острым и во многих случаях обратимым изменениям сознания, которые наблюдаются у 20% престарелых, госпитализированных по поводу интеркуррентных заболеваний. Деменция широко распространена. Ею страдают 3-11% людей старше 65 лет. С возрастом ее частота возрастает (до 33% после 80 лет и до 50% после 90).

Природа деменции многообразна — токсическая, метаболическая, дегенеративная, воспалительная, инфекционная, сосудистая. Ее ранние признаки часто едва уловимы. Обычно прежде всего страдает кратковременная память, когда остальные функции еще остаются сохранными.

2. Что такое симптомы лобной патологии?

Это патологическая активизация так называемых примитивных рефлексов (точнее, рефлексов новорожденного — поискового, хоботкового, сосательного и хватательного), которая возникает при обширном поражении лобных долей головного мозга. Наиболее чувствительный признак — активизация хватательного рефлекса.

Чтобы выявить его, врач вкладывает в ладонь обследуемого, между большим и указательным пальцами, свой указательный и средний палец, слегка надавливая ими, а затем медленно извлекает их. Непроизвольное сжатие пальцев врача, не исчезающее после 3-й стимуляции, четко указывает на поражение лобных долей или глубоких подкорковых ядер и подкоркового белого вещества.

Показатель низкочувствительный (всего 13%), но его специфичность близка к 100%. В отличие от других «примитивных» рефлексов (например, ладонно-подбородочного или лобного), хватательный рефлекс в норме не наблюдается никогда.

3. Сколько времени требуется для полноценного исследования психического состояния?

Часы и даже дни. Однако его наиболее важные в клинической практике компоненты можно оценить значительно быстрее. В их числе:
(1) уровень сознания,
(2) ориентация,
(3) запоминание,
(4) вспоминание,
(5) внимание и способность к счету,
(6) речь и
(7) интеллект.

4. Какова общепринятая классификация уровней сознания? Какие из них соответствуют глубокой утрате сознания?

Различают 4 уровня сознания. Степень его угнетения на каждом последующем уровне нарастает:

• Ясное сознание: уровень сознания, соответствующий норме в состоянии бодрствования.
• Сонливость (оглушение, ступор): снижение уровня сознания, при котором на словесные стимулы обследуемый реагирует только при многократном их повторении.
• Сопор — глубокое помрачение сознания, при котором обследуемый находится в состоянии «спячки», но реагирует на болевые воздействия, громкий окрик и т. п. стоном, одергиванием конечности, попыткой повернуться в постели.
• Кома — полная утрата сознания, отсутствие реакции на внешние стимулы, в том числе болевые, при глубокой коме — утрата рефлексов.

5. Что такое ориентация? Как ее оценивают?

Под ориентацией имеется в виду способность обследуемого осознать время, свое местонахождение и себя как личность. Чтобы оценить, насколько обследуемый способен ориентироваться, его просят сказать, какой сейчас год, месяц, число, день недели, ответить, где он находится (в каком городе, дома или в больнице и т. п.), назвать свое имя.

При органических поражениях головного мозга прежде всего утрачивается способность ориентироваться во времени, при сохранности осознания себя как личности. В случаях, когда обследуемый ориентирован во времени и понимает, где он находится, но не в состоянии ответить на вопрос, кто он, речь, скорее всего, идет о психологическом, а не органическом расстройстве.

6. Что такое память? Как ее оценивают?

Память — способность запоминать и вспоминать информацию (испытанные ощущения, сведенья о внешнем мире и т. д.). Простейшие способы ее проверки:
• Запоминание: попросить обследуемого назвать три предмета и повторять их названия до полного запоминания.
• Вспоминание: на 3-5 мин перейти к следующему этапу исследования (например, проверке внимания и способности к счету), чтобы отвлечь обследуемого, а затем спросить, название каких трех предметов он ранее заучил.

При нормальном состоянии кратковременной (оперативной) памяти большинство людей после краткого отвлечения способны сделать это. При острых энцефалопатиях страдают как кратковременная память, так и память на отдаленные события (долговременная). При деменции утрачивается кратковременная память и сужается внимание, а долговременная память остается сохранной.

7. Как проверить внимание и способность к счету?

Путем обратного отсчета по 7. Например, обследуемому предлагают начать обратный отсчет от 100, каждый раз вычитая по 7, и остановиться после 5 вычитаний, т.е. достигнув цифры 65.

8. Как произвести всестороннюю действенную проверку состояния психики?

Для этого существуют наборы одобренных экспертами тестов и вопросов, такие как Малая шкала оценки психического состояния по Фолстейну [Folstein Mini Mental Status Examination (MMSE)]. В нее входят 11 разделов, каждый из которых в отношении деменции чувствителен, но неспецифичен или, наоборот, специфичен, но нечувствителен. Оценка по каждому из них занимает всего 5-10 мин В целом они охватывают все наиболее важные стороны психической деятельности (ориентацию, запоминание, внимание и способность к счету, воспоминание, речь).

Максимальная общая оценка составляет 30 баллов. Оценка ниже 23 свидетельствует о патологии.

9. Насколько надежна Малая шкала оценки психического состояния по Фолстейну в исследовании познавательных функций?

Достаточно надежна. Она позволяет с высокой степенью вероятности идентифицировать деменцию и оценивать ее прогрессирование (но значимым в этом случае является изменение по крайней мере на 4 балла).

10. Что такое тест рисования часов?

Метод оценки психического состояния. Испытуемому дают бланк с напечатанным на нем кругом и предлагают нарисовать часы, не ограничивая во времени и не ставя никаких дополнительных условий. В норме испытуемый превращает круг в циферблат со всеми 12 цифрами, хотя не всегда аккуратный и симметричный. Пропуск одной цифры допустим, но отсутствие нескольких цифр, использование цифр, которых на циферблате часов быть не может, их необычное (в том числе против часовой стрелки) размещение свидетельствуют о явной патологии. Аномальные результаты теста рисования часов — высокоспецифичный, но низкочувствительный (обнаруживаются только в 50% случаев) показатель деменции.

11. Как выявить бред?

Для бреда характерны:
(1) внезапные и колеблющиеся изменения психического состояния,
(2) неспособность сосредоточиться на теме разговора и поддерживать его направление,
(3) изменение уровня сознания (как его снижение, так и аномальные чрезмерные реакции),
(4) дезорганизация мышления, перескакивание от мысли к мысли, часто нелогичное и необъяснимое.

Таким образом, при бреде имеется нарушение как мышления, так и концентрации внимания. Наряду с дезорганизацией мышления происходит изменение уровня сознания.

12. Что такое интеллект? Как его проверяют?

Интеллект — способность решать задачи, применяя ранее накопленные знания к новым ситуациям и аргументированно выбирая пути решения. Для проверки интеллекта используют обратный счет порциями по 7, списки слов, задачи, требующие поиска наиболее рационального решения или критического обсуждения (например, выбора наиболее подходящего источника финансирования), оценку способности к обобщению (например, толкование пословиц).

- Читать далее "Советы по оценке речи пациента"

Оглавление темы "Методы объективного обследования":