Советы по оценке походки пациента

1. Почему важно оценивать походку пациента?

Потому что нарушения походки широко распространены, особенно у пожилых пациентов: они встречаются у 15% пациентов старше 60 лет, у 25% старше 80 лет и у половины пациентов, наблюдаемых на дому.

Нарушения походки увеличивают риск падений, что может приводить к переломам шейки бедра — шестой по степени значимости причине смерти пожилых пациентов.

При неспособности пациента передвигаться самостоятельно его часто приходится переводить в учреждение по уходу. И наконец, нарушения походки позволяют с первого взгляда поставить диагноз.

2. Чем различаются поза и походка?

Позой называют положение тела человека, когда он стоит (от латинского слова pausa — остановка). Также это одна из фаз движения.

Походка — индивидуальный стиль ходьбы, нередко настолько уникальный, что по нему человека можно узнать на расстоянии. Поэтому по походке можно многое понять не только о (пато)физиологии нервно-мышечной системы человека, но также о его настроении (например, депрессии), профессии и даже характере. Сравните, например, легкую, элегантную походку Генри Фонды, резкую, энергичную Джона Уэйна и сексуальное покачивание бедрами Мэй Уэст.

3. Назовите два основных вида походки.

Это ходьба и бег. У идущего человека всегда одна из ног находится на земле, тогда как бегущий человек может периодически полностью отрываться от земли. В этой главе речь будет идти только о ходьбе.

4. Опишите фазы нормальной походки.

Выделяют фазы опоры и перемещения. Фаза опоры начинается от момента соприкосновения пятки с землей и продолжается все время, пока нога находится на поверхности земли. Соответственно, в эту фазу происходит перенос веса тела с ноги на ногу. Фаза перемещения начинается с отрыва носка ступни от пола и заканчивается соприкосновением пятки этой же ноги с опорой. Так как в это время нога находится в воздухе, данная фаза не сопровождается переносом веса.

Опора и перемещение совместно формируют шаговый цикл — интервал времени между двумя последовательными соприкосновениями пятки с опорой. Обратите внимание, что в течение 20-25% времени шагового цикла фазы опоры на каждую из ног перекрываются, так как обе ноги находятся на земле (опора двумя конечностями).

Нарушения походки пациента

5. Какие мышцы сокращаются во время ходьбы?

Это зависит от фазы шага. Во время фазы опоры в основном сокращаются мышцы-разгибатели: вначале большая ягодичная мышца, затем четырехглавая, в конце — подошвенные сгибатели (камбаловидная и икроножная мышцы). Во время фазы перемещения, напротив, работают мышцы-сгибатели: подвздошно-поясничная (для бедра), подколенные (для колена), передняя большеберцовая/разгибатели пальцев стопы (для голеностопного сустава).

6. Опишите положение головы, тела, ног и стоп во время ходьбы.

Туловище выпрямлено, голова смотрит прямо, руки свободно свисают по сторонам и движутся в направлении, противоположном движению ног. Грудная клетка поворачивается по/против часовой стрелки (противоположно поворотам таза). Стопы слегка развернуты и расположены почти на одной линии. Внутренние лодыжки при ходьбе почти касаются друг друга. Шаги обычно небольшие и равномерные.

7. Как происходит координация позы и походки?

Путем тонкого взаимодействия различных структур, обеспечивающих:
(1) сенсорное восприятие (зрение, проприоцепция, вестибулярный аппарат);
(2) двигательные импульсы (к мышцам и суставам);
(3) интеграцию восприятия и движений (различными центрами ЦНС). Следовательно, нарушения равновесия тела (и падения) обычно возникают при нарушении работы более чем одного из перечисленных элементов.

• Базальные ганглии обеспечивают автоматические движения, в том числе размахивание рук в противофазе с движениями ног при ходьбе.
• Двигательная зона среднего мозга обеспечивает начало движения.
• Мозжечок обеспечивает поддержание правильной позы и равновесия тела. Кроме того, он регулирует основные параметры движения: траекторию, скорость, ускорение.
• Спинной мозг координирует движения и передает проприоцептивные и другие сенсорные сигналы от суставов и мышц к высшим нервным центрам, которые обеспечивают обратную связь и саморегуляцию. Мышечный тонус должен быть достаточно высоким для противодействия гравитации, но в то же время достаточно низким, чтобы обеспечить возможность двигаться.
• Зрение обеспечивает при движениях головы и тела относительно окружающих предметов обратную связь, поддерживая равновесие тела в условиях меняющейся обстановки. Зрение приобретает ключевое значение при уменьшении прочих сенсорных информационных потоков (например, проприоцептивных, вестибулярных и слуховых).

8. Назовите два важных физиологических аспекта ходьбы.

• Равновесие (способность поддерживать вертикальное положение и сохранять равновесие тела).
Противодействие силе тяжести обеспечивают антигравитационные и постуральные рефлексы спинного мозга и ствола головного мозга, обеспечивающие полное разгибание бедер, коленей и шеи.

• Движение (возможность запускать и поддерживать ритмичное движение вперед при ходьбе).

Движение вперед включает наклон туловища вперед и слегка в сторону. Происходит некоторое заваливание тела, после чего — опора на ногу.

Шаги — основной элемент движения, основанный на сенсорной информации от подошв и туловища, интегрируемой на уровне среднего мозга.

Как равновесие, так и движение требуют четкого и координированного взаимодействия опорно-двигательной и нервной систем. Равновесие обеспечивает поддержание баланса и центра тяжести при перемещении веса тела с одной ноги на другую. Это очень важно, так как при ходьбе центр тяжести 80% времени находится за пределами опорной поверхности тела. Для компенсации этого тело использует регулирующие и упреждающие приемы.

Регулирующие приемы необходимы при внезапной потере равновесия и зависят от сенсорной информации (проприоцептивной, вестибулярной, слуховой и зрительной).

Упреждающие препятствуют нарушениям равновесия, вызванным самим процессом ходьбы. При помощи зрения выявляются потенциальные причины потери равновесия, после чего мозг разрабатывает стратегию их преодоления.

9. Как на походке отражается возраст пациента?

С возрастом усиливается раскачивание тела в покое, ослабляется поддержание осанки, шаги становятся короче, а стопы ставятся на большем расстоянии друг от друга, уменьшаются ротационные движения таза и амплитуда движений в суставах, на 10-20% уменьшается скорость движения.

10. Перечислите четыре основные причины нарушения походки.

• Боль.
• Снижение подвижности сустава.
• Мышечная слабость.
• Нарушение неврологической регуляции.

Чтобы различить их, всегда обращайте внимание, симметричное ли нарушение (что предполагает неврологическую патологию, за исключением спастичности мышц при гемиплегии) или асимметричное (напротив, предполагающее наличие боли, снижения подвижности сустава или мышечной слабости).

11. Какие данные анамнеза помогают выявить причину патологической походки?

Помимо оценки симметричности/асимметричности походки (рассмотренной ранее), следует уточнить данные о:
• Внезапном появлении нарушений (обычно их наиболее вероятная причина — заболевания кровеносных сосудов либо воздействие алкоголя, бензодиазепинов, нейролептиков и веществ, вызывающих ортостатическую гипотонию).
• Наличии мышечной слабости.
• Скованности (ригидности) в суставах конечностей.
• Затруднении при начале или прекращении ходьбы.
• Наличии дисфункции мочевого пузыря или кишечника.
• Сочетании с головокружением или предобморочным состоянием.
• Сочетании с болью, онемением или парестезиями в конечностях.
• Нарастании нарушений походки по ночам (в темноте).

Нарушения походки пациента

12. Какие данные можно получить из анализа походки?

Различные, в зависимости от заболевания. Некоторые заболевания нервной и опорно-двигательной систем можно распознать по тому, как больной входит в кабинет или укладывается на смотровую кушетку. Как минимум, можно различить нарушения походки, вызванные артритом (наиболее распространенной причиной нарушений походки в практике поликлинического врача), неврологическими заболеваниями (инсультом, болезнью Паркинсона, поражением лобных долей головного мозга, миелопатией при спондилезе) или другими состояниями (перемежающейся хромотой, ортостатической гипотонией).

13. Как следует проводить обследование при нарушениях походки?

Внимательно наблюдайте (спереди, сзади и сбоку), как пациент:
• встает со стула (важно при болезни Паркинсона или дистрофии Лейдена);
• начинает ходьбу (также важно при болезни Паркинсона);
• передвигается в медленном темпе;
• передвигается в быстром темпе;
• меняет направление движения;
• ходит на цыпочках (это задание не могут выполнить пациенты с болезнью Паркинсона, сенсорной атаксией, спастической гемиплегией, парезом икроножных или камбал обидных мышц);
• ходит на пятках (позволяет выявить моторную атаксию, спастическую параплегию, висячую стопу);
• ходит по прямой приставными шагами (т.е. приставляя пятку к носку), что важно для оценки всех нарушений походки;
• ходит с открытыми, а затем — с закрытыми глазами (при сенсорной атаксии больные с трудом ходят с закрытыми глазами, а при моторной или мозжечковой атаксии — и с открытыми, и с закрытыми глазами);
• стоит с открытыми и закрытыми глазами (в позе Ромберга);
• справляется с неожиданными изменениями положения тела, например если его потянуть сзади (предварительно предупредив!). При этой пробе нарушение рефлексов, поддерживающих осанку (часто наблюдаемое у пациентов, проживающих в домах престарелых), провоцирует несколько ретропульсивных шагов или даже попытку упасть на спину.

Большинству видов походки свойственны неспецифические черты, такие как, например, широкая постановка ног в покое, короткие шаги при ходьбе, увеличение в структуре шагового цикла продолжительности периода опоры на обе конечности (в некоторых случаях до более 50% времени цикла). Для некоторых видов походок (мозжечковой, при коксартрите, при болезни Паркинсона) характерны специфические черты. Полноценный общий осмотр и в этом случае оказывается информативнее только наблюдения.

14. На что следует обратить особое внимание при общем осмотре?

Выявляйте недостаточную эффективность опорно-двигательной, зрительной и нервной систем. Исходя из этого, подразделяйте все нарушения походки на три группы:
• при патологии суставов и костей (анталгическая походка и походка при нарушениях подвижности суставов);
• при двигательных нарушениях, вызывающих мышечную слабость и, таким образом, затрудняющих начало ходьбы (аираксическая, спастическая, ригидная и паралитическая/паретическая походки);
• при нарушении равновесия тела (атаксическая походка — сенсорная или мозжечковая).

- Читать далее "Советы по оценке нарушений походки пациента от боли"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":
  1. Советы по внешнему осмотру пациента
  2. Советы по оценке положения тела пациента
  3. Советы по оценке степени гидратации пациента
  4. Советы по оценке питания пациента
  5. Советы по оценке выражения лица пациента
  6. Советы по оценке внешних признаков возраста пациента
  7. Советы по оценке походки пациента
  8. Советы по оценке нарушений походки пациента от боли
  9. Советы по оценке нарушений походки от мышечной слабости
  10. Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: