Советы по оценке парадоксального пульса и ее характеристике

1. Что такое парадоксальный пульс?

Усиление физиологических колебаний систолического артериального давления (диастолическое почти не меняется): снижения на вдохе и повышения на выдохе. При некоторых состояниях эти колебания превышают физиологические и становятся различимыми при пальпации пульса периферических артерий. На выдохе пульсовые толчки усиливаются, на вдохе — ослабевают, иногда до неощутимых.

2. Какую разницу систолического давления удается уловить пальпаторно?

Не менее 20 мм рт. ст. Разумеется, наиболее легкий и чувствительный способ — измерить артериальное давление. Парадоксальным пульсом считают снижение систолического артериального давления на вдохе более чем на 12 ± 2 мм рт. ст., а по мнению некоторых авторов — даже меньшее, порядка 6 + 3 мм рт. ст.

3. Почему возник термин парадоксальный пульс?

Потому что интенсивность пульсовых волн не зависит от частоты сердечных сокращений. Выбор термина приписывают Куссмаулю, который в 1873 г. описал случай столь значительного снижения систолического артериального давления на вдохе, что периферический пульс полностью пропадал, но верхушечный пульс сохранялся, и сознание больной не терял. Он назвал этот феномен латинским термином pulsus respiratione intermittens (перемежающийся пульс, зависящий от фаз дыхания).

На самом деле парадоксальный пульс первым в 1969 г. описал корнуэльский врач Ричард Лавер [Richard Lower], наблюдавший его при констриктивном перикардите. Впоследствии английский врач Флойер [Floyer] (тот самый, который предложил использовать для подсчета частоты сердечных сокращений карманные часы) описал его при бронхиальной астме, но еще раньше, в 1850 г., такое же наблюдение провел Виллиам [William].

Ни один из перечисленных авторов, в том числе Куссмауль, сфигмоманометра в своем распоряжении не имел, так как последний был изобретен позднее, и при непосредственном исследовании полагался только на пальпацию периферического пульса, отсюда и выбор термина.

Сейчас этот термин представляется устаревшим, так как он не отражает не только физиологическую природу феномена (усиление естественных перепадов систолического давления), но и подсказку, что уловить его легче не путем пальпации периферического пульса, а путем измерения артериального давления.

4. Какова физиологическая природа парадоксального пульса?

Отчетливое изменение наполнения пульса (интенсивности пульсовой волны) вследствие более выраженного, чем в норме, снижения систолического артериального давления на вдохе.

• Снижение внутригрудного давления на вдохе приводит к повышению венозного возврата в правый желудочек. Венозный возврат из легких в левый желудочек, наоборот, уменьшается из-за увеличения кровенаполнения расправленных легких и смещения межжелудочковой перегородки влево. Уменьшение конечно-диастолического объема левого желудочка влечет за собой уменьшение его ударного объема и соответствующее снижение систолического артериального давления.

• На выдохе наполнение левого желудочка увеличивается за счет «выдавливания» крови при спадении легких и смещения межжелудочковой перегородки вправо. Соответственно, увеличиваются ударный объем левого желудочка и систолическое артериальное давление.

Описанные изменения гемодинамики на протяжении дыхательного цикла — явление физиологическое, но при некоторых состояниях они превышают нормальные настолько, что влекут за собой явные колебания систолического артериального давления и наполнения пульса.

Парадоксальный пульс при перикардите
Одновременная регистрация ЭКГ, скорости кровотока в верхней полой вене (ВПВ), давления в плечевой артерии (ПА) и пневмограммы (ПНЕВМО) у больного со сдавлением сердца и пароксизмальным пульсом. Отклонение книзу пневмограммы соответствует вдоху, в это время скорость кровотока в ВПВ повышается и артериальное давление понижается (парадоксальный пульс).
Артериальное давление поддерживается во время продолжительной дыхательной паузы.

5. Как выявить парадоксальный пульс?

• Врач должен расположиться у постели обследуемого так, чтобы видеть дыхательные движения и столбик сфигмоманометра.

• Не следует просить обследуемого дышать глубже, так как это может спровоцировать парадоксальный пульс даже при полном здоровье.

• Надувать манжету сфигмоманометра следует до полного исчезновения тонов Короткова.

• Спускать воздух из манжеты следует очень медленно, чтобы успевать следить за дыхательными движениями грудной и брюшной стенки.

• Услышав первые тоны Короткова, следует прекратить спускать воздух из манжеты и зафиксировать уровень систолического артериального давления, отметив, слышны ли тоны постоянно или только на выдохе.

• Затем нужно продолжить очень медленно спускать воздуха до исчезновения тонов Короткова как на вдохе, так и на выдохе. Зафиксировать уровень диастолического давления.

• Разница показателей систолического давления на выдохе и на вдохе в мм рт. ст. отражает наличие парадоксального пульса.

6. Можно ли выявить парадоксальный пульс, наблюдая колебания стенки артерии?

Да, так как их изменения обусловлены разницей систолического артериального давления на вдохе и на выдохе.

7. На каких, периферических или центральных, артериях парадоксальный пульс выявить легче?

На периферических (лучше всего — на лучевой, несколько труднее — на плечевой или наружной сонной), так как изменения их колебаний благодаря эластичности стенок наиболее отчетливы. Именно поэтому на периферических артериях выявлять парадоксальный и альтернирующий пульс удобней, но очень неудобно выявлять малый и медленный пульс.

8. Опишите возрастные границы физиологического наличия парадоксального пульса

Возрастные границы — 12,16,21 год. Дело в том, что в норме колебания систолического артериального давления на протяжении дыхательного цикла существуют у подростков (как и колебания анионного и осмолярного интервалов, альвеолярно-артериального градиента насыщения кислородом, симптома Хилла) в возрасте 12 + 2 лет.

Если продолжить эту аналогию, можно отметить, что парадоксальный пульс остается физиологической нормой у подростков до 16 лет (т.е. до достижения возраста, с которого в США разрешают вождение автомобиля). Между 16 и 21 годами (т.е. до достижения возраста, в котором в США разрешено покупать алкогольные напитки) парадоксальный пульс возникает, хотя и не всегда, при:
• Тромбоэмболии легочной артерии.
• Правожелудочковом инфаркте миокарда.
• Правожелудочковой сердечной недостаточности.
• Комбинированной право- и левожелудочковой сердечной недостаточности.

Колебания систолического артериального давления в указанных пределах возможны также при тампонаде сердца и в 30-45% случаев констриктивного перикардита, не исключительно «сухого», а сопровождающегося экссудативным компонентом. После 21 года парадоксальный пульс наблюдается только при двух состояниях: тампонаде сердца и астматическом статусе.

Принципы оценки парадоксального пульса при патологиях представлены в отдельных статьях:
  1. Советы по оценке тампонады сердца
  2. Советы по оценке нарушений дыхания по парадоксальному пульсу

Видео техники измерения артериального давления

- Читать далее "Советы по оценке тампонады сердца"

Оглавление темы "Советы по оценке физиологических показателей пациента":
  1. Характеристика антропометрических и физиологических показателей
  2. Советы по оценке температуры тела пациента
  3. Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений
  4. Оценка и методики исследования артериального давления
  5. Как правильно измерять артериальное давление? - советы, рекомендации
  6. Что влияет на точность измерения артериального давления?
  7. Советы по оценке артериальной гипертонии у пациента
  8. Советы по оценке пульсового давления и ее характеристике
  9. Советы по оценке парадоксального пульса и ее характеристике
  10. Советы по оценке тампонады сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: