1. Какие движения возможны в локтевом суставе? Какова их амплитуда?

В норме амплитуда сгибания в локтевом суставе составляет до 150° (благодаря чему пациент может коснуться плеча большим пальцем), разгибания — 0°. Кроме того, локтевой сустав обеспечивает пронацию и супинацию предплечья (с амплитудой до 80°).

2. Какую форму имеет локтевой сустав, варусную или вальгусную?

Вальгусную. В норме при полном разгибании локтевого сустава наблюдается вальгусная деформация (cubitus valgus — угол, образованный осью плеча и предплечьем, открыт кнаружи). При переломах (особенно у детей) может развиться варусная (штыкообразная) деформация.

3. Дайте определение вальгусной и варусной деформации.

Терминология здесь довольно запутанная. В ортопедии вальгусной называют деформацию, при которой дистальный отдел кости или сустава образует угол, открытый кнаружи (от туловища или от срединной оси конечности). Напротив, при варусной деформации угол открыт кнутри (т.е. сегмент отклонен к туловищу или к срединной оси). Обратите внимание, что оба термина обозначают направление, в котором отклоняется дистальный участок сустава (или кости).

Когда имеют в виду кость, она сама по себе считается дистальным участком сустава, следовательно, варусная или вальгусная деформация предплечья относится к суставу между плечом и предплечьем (локтевому суставу), а не к запястному суставу. Следовательно, в норме деформация локтевого сустава вальгусная, поскольку при полном разгибании (с ладонью, открытой кверху) дистальный отдел предплечья направлен от туловища (или от срединной оси конечности).

Если это утверждение кажется вам сложным, представьте его себе на примере обследования коленного сустава.

4. Как пальпаторно определить отечность локтевого сустава?

Это зависит от степени изменений. Небольшая отечность ощущается как заполненность борозды между локтевым отростком и латеральным надмыщелком плечевой кости. При выраженных изменениях края костей пропальпировать не удается.

5. Назовите изменение, наиболее часто возникающее при поражении локтевого сустава.

Сгибательная контрактура; часто она необратима. Сгибательная контрактура локтевого сустава часто осложняет переломы, а также развивается у лиц, чья профессия требует продолжительного сгибания руки в локтевом суставе (например, у водителей-«дальнобойщиков»).

6. Что такое «локоть теннисиста» (латеральный эпикондилит)?

Латеральный (наружный) эпикондилит — наиболее частое поражение локтевого сустава. Встречается в 10 раз чаще медиального (внутреннего) эпикондилита (локтя «гольфиста») и возникает у 50% теннисистов. В его основе лежат дегенеративные изменения вследствие перенапряжения проксимальных участков сухожилий мышц разгибателей/супинаторов предплечья в месте прикрепления к плечевой кости.

Как правило, латеральный эпикондилит развивается у любителей активного отдыха в возрасте 30-50 лет. Для лечения обычно эффективны покой и консервативные мероприятия.

7. При каких еще занятиях (помимо тенниса) возникает латеральный эпикондилит?

При любой деятельности, связанной с повторяющимся сокращением разгибателей запястья, в том числе при забивании гвоздей, поднятии тяжелых ведер, стрижке кустов. Многократное переразгибание, наблюдаемое при выполнении этих действий, приводит к энтезиту разгибателей запястья (т.е. воспалению сухожилий в месте энтезиса — прикрепления сухожилия к кости, причем дегенеративные изменения здесь обычно выражены больше, чем воспалительные, отсюда термин «энтезопатия»). Со временем развиваются микроразрывы сухожилия, последующий фиброз и, в конечном счете, утрата функции.

8. Опишите клинические проявления «локтя теннисиста».

Классический симптом — боль в латеральной области локтевого сустава, ноющая, постепенно нарастающая, иногда возникающая в ночное время и, как правило, усиливающаяся при переразгибании запястья. Может иррадиировать по предплечью до тыльной поверхности среднего и безымянного пальцев.

Иногда сопровождается напряжением и болью в мышцах предплечья. Боль часто провоцируют даже повседневные действия (взять в руки чашку кофе или пакет молока). Диагноз устанавливают по данным пальпации, выявляя болезненность в определенных точках, усиливающуюся при принудительном переразгибании запястья или его супинации против сопротивления. Сгибание и пронация в суставе безболезненны (см. «локоть гольфиста»).

Амплитуда движений также не изменена, хотя на стороне поражения сила сжатия кисти может ослабевать. Полезный тест — «проба с подниманием стула», при которой пациент, стоя за стулом и держа его за верх спинки, пробует поднять его. В этом случае боль в латеральной части локтевого сустава, как правило, усиливается.

9. Что такое «локоть гольфиста» (медиальный эпикондилит)?

Это вызываемое перенапряжением повреждение сухожилий мышц-сгибателей и протторов предплечья, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку, чаще возникает в локтевом суставе доминирующей руки гольфиста. Механизм повреждения тот же, что и при латеральном эпикондилите, однако поскольку сгибатели запястья прочнее и менее подвержены перегрузке, медиальный эпикондилит встречается реже.

10. Назовите причину развития медиального эпикондилита.

Тендопатия вследствие перегрузки (т.е. та же причина, что и при латеральном эпикондилите — «локте теннисиста»), «Локоть гольфиста» развивается не только при регулярных занятиях гольфом, но и в видах спорта, где используется ракетка и повторяются сгибание запястья и пронация кисти.

Следовательно, медиальный эпикондилит может возникать у теннисистов, которые выполняют подачу справа с верхним вращением — топспином (или плохо подают), у игроков в боулинг, стрелков из лука, тяжелоатлетов (штангистов, гиревиков), метателей, лесорубов (работающих топором или цепной пилой), а также у всех, кто часто пользуется отверткой или молотком.

Систематическое воздействие на участок соединения мышцы и сухожилия (и на место его прикрепления к медиальному надмыщелку) в итоге приводит к острому тендиниту или хроническому тендинозу, микроразрывам сухожилия, фиброзу, утрате функции ткани. В половине случаев «локоть гольфиста» сопровождается компрессионной нейропатией локтевого нерва в борозде медиального надмыщелка или вокруг нее.

11. Опишите клинические проявления «локтя гольфиста».

Такие же, как и при синдроме локтевого канала. Спортсменов, как правило, беспокоит острая боль над медиальным надмыщелком, возникающая в фазу ускорения при броске. Люди, не занимающиеся спортом, отмечают появление боли при рукопожатии. При более выраженных изменениях ослабевает сила сжатия кисти. Диагноз устанавливают при выявлении точечной болезненности при пальпации над медиальным надмыщелком; боль усиливается при сгибании запястья против сопротивления.

Также боль возникает при попытке сопротивления пронации предплечья, а в тяжелых случаях — при сгибании в локтевом суставе против сопротивления. Амплитуда движений в локтевом и лучезапястном суставах остается нормальной. Для исключения нейропатии локтевого нерва необходимо исследовать симптом Тинеля над этим нервом. У 25-50% больных наблюдаются признаки поражения локтевого нерва в виде чувства преходящего/постоянного онемения и/или покалываний, иррадиирующих к IV и V пальцам кисти.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по оценке костно-мышечной системы пациента
2. Советы по осмотру плеча при болях
3. Что такое акромиально-ключичный артрит?
4. Что такое тендинит двуглавой мышцы плеча?
5. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
6. Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?
7. Советы по оценке вывиха плечевого сустава
8. Советы по оценке разрыва суставной губы плеча
9. Советы по оценке адгезивного капсулита плеча
10. Советы по оценке локтевого сустава