Советы по оценке выражения лица пациента

1. Что такое facies (лицо)?

Facies — так по-латыни называется лицо; этим же термином в медицине обозначают своеобразные изменения лица, патогномоничные для определенных заболеваний. Опытный врач легко распознает эти «лица» и может установить диагноз, лишь взглянув на больного.

2. Какие заболевания характеризуются своеобразными изменениями лица?

Их не так уж мало. Приведенный ниже список можно дополнить:

• «Бычье лицо» — лицо, напоминающее морду быка, встречается при синдроме Грейга. Характерны увеличение свода черепа, огромный лоб, высокое расположение темени и, изредка, глазной гипертелоризм (увеличенное расстояние между глазами), связанные с увеличением размеров клиновидной кости.
Часто сочетается с другими врожденными деформациями: несовершенным остеогенезом, синдактилией или полидактилией, деформацией Спренгеля (высоким положением лопатки), задержкой умственного развития.

• «Лицо эльфа» — чрезмерно уплощенное лицо с широким лбом, гипертелоризмом, коротким и вздернутым носом, низко посаженными и развернутыми кзади ушными раковинами, полными щеками, широким приоткрытым ртом, недоразвитыми зубами, низким сиплым голосом. Больные отстают в умственном развитии, однако дружелюбны.
Часто сочетается с невысоким ростом, гиперкальциемией и надклапанным стенозом аорты. Впервые описано Вильямсом (Williams) в 1961 г.

• «Лицо херувима» — инфантильное выражение лица при херувизме (семейная фиброзная дисплазия нижней челюсти, прогрессирующая в детском возрасте и регрессирующая у взрослых). Также встречается при некоторых гликогенозах.

• «Лицо охотничьей собаки» — проявление cutis laxa (халазодермии). Дегенеративное заболевание эластических волокон с прогрессирующим отвисанием складок кожи, как у охотничьей собаки. Сопровождается ранним старением, может сочетаться с заболеваниями сосудов, эмфиземой легких, дивертикулезом желудочно-кишечного тракта или мочевого пузыря. Характерны антимонголоидный разрез глаз, несколько вывернутые ноздри, оттопыренные уши, эпикант. В отличие от синдрома Элерса-Данло, гиперподвижности суставов не развивается.

Харлоидное лицо — грубое, напоминающее морду горгулий, встречается при синдроме Харлер (мукополисахаридозе I типа, описанном в 1919 г. немецким педиатром Гертрудой Харлер — Gertrud Hurler). Из-за недостаточности альфа-L-идуронидазы в клетках откладываются вещества, приводящие не только к формированию горгулье-подобного лица, но и к недоразвитию хрящей и костей, кифозу, деформации конечностей, ограничению подвижности суставов, лопатообразным деформациям кистей рук, помутнению роговицы, гепатоспленомегалии, задержке умственного развития.

Лицо Моркио — причудливая форма лица при синдроме Моркио (мукополисахаридозе IV типа). Как и при синдроме Харлер, характерен невысокий рост, но умственной неполноценности нет. Черты лица грубые, роговицы мутные, рот крупный, нос вывернут кпереди, шея короткая. Кроме того, возможны деформации грудной клетки и конечностей (короткое, кифотическое туловище, килевидная грудная клетка, выпирающий живот, вальгусная деформация голеней), гепатоспленомегалия, выделение мукополисахаридов с мочой, наличие метахроматических гранул (телец Элдера-Рейли) в цитоплазме нейтрофилов. При тяжелом поражении позвоночника могут развиться сдавление спинного мозга, приводящее к смерти пациента, и дыхательная недостаточность.

Лицо Поттер — характерный симптом двусторонней агенезии почек (синдрома Поттер) и других аномалий почек. Характеризуется гипертелоризмом с выступающими складками эпиканта, низко посаженными ушными раковинами, недоразвитым подбородком и уплощенным носом. Также возможны гипоплазия легких и пороки сердца (дефект межжелудочковой перегородки, дефект эмбриональной закладки эндокарда, тетрада Фалло, незаращение боталлова протока).

Лицо при лепре
Лицо при лепре

• «Львиное лицо» (его также называют леонтиазом) характерно для прогрессирующей лепроматозной формы лепры. На лбу и щеках больных возникают бугры и борозды.

Лицо Антония — другое проявление лепры; характеризуется поражением век и переднего сегмента глаза.

Ладьевидное лицо, характерное для проказы, имеет впалую форму, напоминающую блюдо (от греческого слова scaphos — лодка, углубление). Для него типичны выступающий лоб, выпуклый подбородок, сплющенные нос и верхн челюсть.

Тетаническое лицо с характерной «сардонической улыбкой»: рот больного с крыт, губы поперечно растянуты, и выражение лица напоминает гримасу Джоке (врага Бэтмена из всем известного фильма).

«Нефротическое» лицо при хронической почечной недостаточности напомина лицо при микседеме. Однако одутловатость лица вызвана не скоплением колл геновых волокон, а гипопротеинемическими отеками.

Микседематозное лицо — одутловатое, землистого цвета (из-за скопления кер, тина); волосы жесткие, глаза мутные, кожа сухая и шероховатая. Наружная тре! бровей обычно выпадает.

Лицо Грейвса обычно имеет испуганное выражение с характерным экзофтальмо и неполным смыканием век.

Акромегалическое лицо характеризуется грубыми чертами: утолщением лицевы костей, выступающими нижней челюстью и надбровными дугами, увеличение! носа и губ. Для акромегалии (от греч. akron — конечность и megalos — крупный свойственно прогрессирующее увеличение периферических участков тела — го ловы, лица, кистей, стоп.

Кушингоидное лицо имеет типичный лунообразный вид: круглое, немного отечное слегка маслянистое и румяное. Иногда появляются угри и алопеция в сочетании с избыточным оволосением лица. У больных возможно развитие горба «буйвола», жировых подушечек на щеках, стрий, ожирения по центральному типу.

Склеродермическое лицо при прогрессирующей системной склеродермии характеризуется наличием заостренного носа и тонкой, натянутой до исчезновения морщин кожи. У многих пациентов появляется гиперпигментация, иногда сочетающаяся с участками витилиго и небольшим количеством телеангиэктазий. Часто больные не могут широко открыть рот.

Лицо при системной красной волчанке (СКВ)
Лицо при системной красной волчанке (СКВ)

Лицо при системной красной волчанке обычно отличается классическими высыпаниями на щеках в форме бабочки, часто переходящими на спинку носа.

«Аортальное» лицо - бледное и желтоватое лицо при развитии аортальной недостаточности (АН) в раннем возрасте.

Лицо Корвизара характерно для развития аортальной или сердечной недостаточности в более позднем возрасте. Лицо больного одутловатое цианотичное, с опухшими веками и сонным взглядом. Впервые описано Жаном Никола Корвизаром врачом Наполеона, учителем Лаэннека и ярым сторонником перкуссии.

Лицо (симптом) де Мюссе характеризуется киванием головы при каждом сердечном сокращении; этот симптом типичен для АН. Впервые описан у французского поэта Альфреда де Мюссе. Симптом недостаточно чувствителен и специфичен, так как встречается также при увеличении ударного объема (синдром гиперкинетического кровообращения), а также при массивном левостороннем плевральном выпоте.
Разновидность симптома де Мюссе встречается при недостаточности трикуспидального клапана и отличается лишь кивком головы вбок в систолу, вызываемым обратным движением крови по верхней полой вене.

«Митральное» лицо (fades mitralis) - акроцианоз при митральном стенозе (МС, от греч akros - отдаленный от центра). Снижение насыщения крови кислородом на периферии из-за низкого фиксированного сердечного выброса приводит к появлению цианоза преимущественно на периферических участках тела (на кончике носа, мочках ушей, щеках, кистях, стопах). Когда при МС на фоне длительной легочной гипертензии развиваются правожелудочковая недостаточность и трикуспидальная регургитация, кожа приобретает желтоватый и часто даже желтушный оттенок. На фоне цианотичных щек желтизна выделяется четко.

Лицо Паркинсона — маскообразное лицо при болезни Паркинсона. Оно выглядит застывшим и апатичным.

Лицо Штейнерта — амимичное лицо при миотонической дистрофии (болезни Штейнерта) с характерными чертами: лобной залысиной, двусторонней дистрофией височных мышц, тонким клювообразным носом и складчатой верхней губой, нависающей над нижней.

Миастеническое лицо при миастении (myasthenia gravis) характеризуется птозом и опущенными уголками рта. Слабость лицевых мышц приводит к гипомимии и выражению апатии на лице.

Миопатическое лицо наблюдают при ряде врожденных миопатий. Во многом похоже на миастеническое лицо с выпяченными губами, птозом, офтальмоплегией и расслаблением лицевых мышц (лицо Хатчинсона).

Симптом Бэттла — классические травматические кровоизлияния перед сосцевидным отростком или позади него в результате перелома основания черепа с кровоизлиянием в среднюю черепную ямку. Иногда наблюдают и кровоизлияния за барабанной перепонкой. Кровоподтек может появиться приблизительно через 3-12 дней с момента травмы на стороне перелома или на противоположной ему стороне. Чувствительность симптома невелика (2-8%), но зато велико его прогностическое значение (100%).

Симптом «очков» — периорбитальные кровоподтеки в результате травмы глаз, перелома черепа и внутричерепного кровотечения. Симптом «очков» развивается и при амилоидозе в результате повышения ломкости капилляров. Провоцирующим фактором может стать повышение центрального венозного давления при проведении пробы Вальсальвы или даже ректоскопии.

Лицо Гиппократа — напряженное и трагическое выражение лица с запавшими глазами, заострившимся носом, впалыми щеками и височными ямками, раскрытым ртом, сухими и растрескавшимися губами, холодными ушами, свинцово-бледной кожей. Впервые описано Гиппократом у больных с длительно текущими заболеваниями и в терминальном состоянии.

Аденоидное лицо имеет удлиненную форму и из-за приоткрытого рта отличается глуповатым выражением. Характерно для детей с гипертрофией аденоидов. Рот приоткрыт, поскольку из-за непроходимости верхних дыхательных путей больные могут дышать только ртом. Ноздри сужены, а нос длинный и тонкий. Кроме того, аденоидное лицо часто встречается при рецидивирующем аллергическом рините.

Его типичные черты:
(1) под обоими нижними веками образуются горизонтальные складки—линии Д ени (впервые описаны американским терапевтом Чарльзом Дени);
(2) горизонтальная складка, расположенная непосредственно над кончиком носа и вызванная постоянным вытиранием отделяемого из носа ладонью или тылом кисти («приветствие аллергика»);
(3) участки потемнения кожи под глазами, вызванного хроническим венозным застоем.

Ринофима — характерное изменение лица, увековеченное Гирландайо в 1480 г. на портрете пожилого человека с внуком из собрания Лувра, позже невольно популяризированное Филдсом {W.C. Fields) с его носом картошкой.

Седловидный нос — врожденное или приобретенное эрозивное углубление носовой кости и хряща. Развивается при врожденном сифилисе, гранулематозе Вегенера, рецидивирующем полихондрите.

Лицо курильщика знакомо многим из-за эпидемии табакокурения. Для него характерны грубые черты и морщинистая, сероватая, атрофичная кожа, поэтому курильщики выглядят старше своих лет. Для подростков (особенно девушек) сравнение изображений лица курильщиков и некурящих может стать более убедительным аргументом против курения, чем цитирование последних данных статистики развития рака легких.

3. Кто такой Грейг?

Дэвид Грейг (1864-1936) был шотландским хирургом и чрезвычайно интересным человеком. Окончив Эдинбургский университет, он служил в армии в Индии, а потом в Южной Африке, где участвовал в англо-бурской войне. Вернувшись в Шотландию, он стал инспектором клиники для детей с задержкой умственного развития в Бэлдвине и куратором Музея Королевской коллегии хирургов.

Оба эти поста давали замечательную возможность углубленного изучения черепа человека (как в норме, так и при патологии), чему он посвятил остаток жизни, и что принесло ему огромную популярность. Грейг настолько увлекся этим вопросом, что собрал в личной коллекции более 300 черепов. Он много писал о деформациях черепа и даже опубликовал материал об особенностях черепа сэра Вальтера Скотта. Грейг, страстный читатель, был также поклонником музыки и литературы и опубликовал сборник собственных стихов.

4. Что такое симптом Линкольна?

Симптом Линкольна — один из вариантов симптома де Мюссе. Термин связан с фотографией Абрахама Линкольна времен Гражданской войны в США. На этой фотографии Линкольн спокойно сидит, закинув ногу на ногу. Носок поднятой стопы на фото оказался смазанным. Поскольку в девятнадцатом веке при фотографировании требовалась длинная выдержка, возникло предположение, что Линкольн мог страдать синдромом Марфана с аортальной недостаточностью. А смазанность стопы могла быть обусловлена ее дрожанием при каждом ударе сердца.

5. Кем был де Мюссе?

Альфред де Мюссе был французом, поэтом, и жил в девятнадцатом веке. Таким образом, у него имелись все факторы риска заболевания сифилисом, и он действительно им болел. Симптом, названный его именем, впервые заметил брат поэта Поль во время их общего завтрака с матерью в 1842 г. Когда Альфреду сказали о своеобразных движениях его головы, он просто прижал большой и указательный пальцы ко лбу и хладнокровно остановил ее покачивание.

Впоследствии Поль описал этот случай в биографии своего знаменитого брата, а остальное стало историей (болезни). Кстати, де Мюссе больше известен как любовник Жорж Санд, которого она бросила, увлекшись Фредериком Шопеном (предпочтя, таким образом, туберкулез легких сифилитическому аортиту).

- Читать далее "Советы по оценке внешних признаков возраста пациента"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":
  1. Советы по внешнему осмотру пациента
  2. Советы по оценке положения тела пациента
  3. Советы по оценке степени гидратации пациента
  4. Советы по оценке питания пациента
  5. Советы по оценке выражения лица пациента
  6. Советы по оценке внешних признаков возраста пациента
  7. Советы по оценке походки пациента
  8. Советы по оценке нарушений походки пациента от боли
  9. Советы по оценке нарушений походки от мышечной слабости
  10. Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: