Советы по оценке функции мозжечка

1. Какова функция мозжечковой системы?

Взаимодействие проприоцептивных импульсов с вестибулярными (поступающими от внутреннего уха) и зрительными. Совместно они обеспечивают восприятие положения тела в пространстве.

2. Какие клинические находки указывают на поражение мозжечка и его проводящих путей?

Атаксия, гипотонус мышц или мышечная атония, астения, нистагм, дизартрия. Кроме мышечной атонии и астении, которые наблюдаются и при других заболеваниях нервной системы, эти находки очень специфичны. Заболевания мозжечка проявляются расстройством плавности и координации движений конечностей (атаксией) и глаз (нистагмом), нарушением речи (дизартрией), неустойчивостью поз и походки. Движения сопровождаются тремором, становятся неловкими, порывистыми. Примерами служат:

Неустойчивость поз и походки (туловищная атаксия), обусловленная поражением средней части мозжечка.
Интенционный тремор — тремор, нарастающий к концу движения, по достижении его цели.
Дискоординания (диссинергия) — утрата плавности выполнения двигательных актов.

Дисметрия — неспособность контролировать размах движений, приводящая к промахиванию мимо цели или прерыванию движения до ее достижения.
Дисритмия — неспособность установить и поддерживать ритм движений, например постукивания пальцами по столу или стопой по полу.

Дисдохокинез — затруднения при быстром выполнении движений с попеременной сменой направления.
Дизартрия — прерывистость речи и нарушение ее артикуляции.

3. С какой стороны тела проявляются односторонние поражения мозжечка?

Со стороны поражения мозжечка.

Виды нарушений походки пациента

4. Что такое атаксия?

Неспособность координировать произвольные движения и придавать им правильное направление, утрата их плавности (греческое слово атаксия — синоним слова анархия).

5. Как выявить атаксию?

Путем наблюдения за походкой обследуемого и выполнением им последовательности действий, первые два из которых требуют участия рук, а третье — ног. Следует заметить, что действия могут выполняться неправильно и в отсутствие поражения мозжечка — недоминантной рукой или из-за слабости мышц вследствие поражения верхнего двигательного нейрона.

Диадохокинез (от греческих слов diadocha — последовательность и kinesis — движения) — способность быстро выполнять движения с попеременной сменой их направления. Чтобы выявить нарушение диадохокинеза, обследуемого просят хлопать по колену попеременно ладонью и тыльной стороной кисти, т.е. производя пронацию и супинацию.

При поражениях мозжечка выполнение этой пробы связано с большими трудностями, поэтому в диагностике атаксии она достаточно чувствительна. Оценивают скорость, ритм, плавность, точность движений. Любые их нарушения свидетельствуют о дисдиадохокинезе (греческое «duct- — нарушение) или адиадохокинезе (приставка "а" указывает на полную неспособность выполнить действие).

Другая проба на дисдиадохокинез — поочередное дотрагивание до кончика большого пальца кончиками остальных пальцев той же кисти — от указательного до мизинца и обратно. При дисдохокинезе нарушаются скорость, координация, сила и целенаправленность движений.

Пальце-носовая проба: держа перед больным палец, врач просит его поочередно дотрагиваться своим указательным пальцем до его пальца и до своего носа. Промахивание мимо цели (дисметрия) указывает на нарушение функции мозжечка. Кроме того, при поражениях мозжечка наблюдаются интенционный тремор и дискоординация движений.
Выполнять пробы для их выявления обследуемого просят каждой рукой по отдельности. Рука при этом должна быть полностью разогнута, так как это провоцирует тремор и дискоординацию движений.

Пяточно-коленная проба: лежащего на спине обследуемого просят достать пяткой одной ноги надколенник другой, плавно провести вниз по голени до тыльной стороны стопы и вернуть обратно к надколеннику. Наблюдают за тем, насколько уверенны и точны движения при выполнении этой пробы. Промахивание в ту или другую сторону (гипер- или гипометрия) свидетельствует о нарушении координации движений (дисметрии).

6. Что такое интенционный тремор?

Колебательный тремор, частота которого увеличивается к концу целенаправленного движения. Он заметен, например, при пальце-носовой пробе. Его еще называют кинетическим тремором.

7. Как выглядит мозжечковая походка? Устойчивы ли больные с поражениями мозжечка в вертикальном положении?

Мозжечковую походку характеризуют как атаксическую. Больные широко расставляют ноги. Походка шатающаяся, как у пьяных. Особенно трудно таким больным ходить «гусиным шагом», ставя стопы по одной прямой, как при ходьбе по канату (известная проба для выявления алкогольного опьянения). Больные с поражениями мозжечка не в состоянии сохранять равновесие в вертикальном положении. Они качаются и падают на одну сторону, особенно в закрытыми глазами (симптом Ромберга).

8. Насколько часто при заболеваниях мозжечка наблюдается атаксическая походка?

Очень часто. Это, практически, самый частый симптом поражения мозжечка.

9. Как при поражениях мозжечка меняется мышечный тонус?

Резко снижается. Поднятые руки, свободно падая, болтаются. Однократный толчок в сухожилие надколенника вызывает маятникообразное качание голени в коленном суставе.

синдром Луи-Бар - атаксия-телеангиэктазия

10. Что такое нистагм?

Непроизвольные колебательные движения глаз (от греческого nystagmos — кивок). Обычно нистагм обнаруживают при исследовании черепных нервов, иннервирующих мышцы глазного яблока (III, IV и VI). С поражением этих нервов самих по себе нистагм не связан. В его основе лежит повреждение структур ствола и вышележащих отделов головного мозга, координирующих движения глаз. Нистагм наблюдается при интернуклеарной офтальмоплегии, поражениях мозжечка и вестибулярного аппарата.

11. Имеет ли диагностическое значение направление нистагма?

И да, и нет. В 75% случаев поражений мозжечка нистагм горизонтальный (при взгляде в сторону выявляют ритмические движения вправо-влево); в 15% —ротаторный (круговые движения глаз по часовой стрелке или против нее), в 10% — вертикальный (быстрые движения глаз вверх-вниз). Однако горизонтальный нистагм наблюдается и при поражениях вестибулярного аппарата. Следовательно, он неспецифичен.

12. Что такое оптокинетический нистагм?

Оптокинетический нистагм возникает при взгляде на предметы, перемещающиеся в поле зрения. Это физиологическая реакция на попытку фиксировать взгляд на быстро движущемся, например в окне поезда, объекте («нистагм пассажира»).

13. Как меняется речь при поражениях мозжечка?

Возникает дизартрия. Речь становится замедленной, неравномерной, вязкой, отрывистой, с внезапными изменениями темпа, громкости и высоты звука, но остается последовательной и осмысленной. Ее расстройства связаны только с нарушением координации мышц речевого аппарата. В отличие от афонии, при поражениях мозжечка больные понимают чужую речь и в состоянии добиться понимания собственной речи.

14. Насколько часто при поражениях мозжечка возникает дизартрия?

Это наименее распространенный симптом поражений мозжечка, который обычно возникает при поражениях его левой половины.

15. Какие механизмы контролируют походку? Как оценить походку?

Ходьба — очень сложный акт, требующий четкого взаимодействия двигательной, чувствительной и других систем, мозжечка, вестибулярного аппарата, поэтому она нарушается почти при всех заболеваниях нервной системы. Чтобы оценить походку, обследуемого просят пройти обычным шагом, затем на пятках и на носках, и наконец, «гусиным шагом». Этой простой пробы достаточно, чтобы выявить большинство расстройств, в частности слабость мышц, нарушение координации движений, головокружение.

- Читать далее "Советы по оценке периферической нервной системы"

Оглавление темы "Неврологический осмотр":
  1. Советы по оценке атрофии, гипертрофии и фасцикуляций мышц
  2. Советы по оценке мышечного тонуса и силы мышц
  3. Советы по перкуссии мышц
  4. Типы рефлексов и их характеристика
  5. Что такое симптом Бабинского?
  6. Советы по оценке двигательных расстройств
  7. Советы по оценке чувствительности
  8. Советы по оценке функции мозжечка
  9. Советы по оценке периферической нервной системы
  10. Советы по оценке миелопатий - бокового амиотрофического склероза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: