Советы по оценке дополнительных тонов сердца

Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона

1. Что такое дополнительные тоны сердца?

Это патологические тоны, которые могут возникать в дополнение к нормальным (т.е. к I и II тонам).
На основании их соотнесения с сердечным циклом дополнительные тоны подразделяют на систолические (которые обычно обозначают как ранние, средне- или позднесистолические щелчки) и диастолические (которые обозначают как щелчки и клики). Далее для каждого из них мы опишем акустические характеристики, патогенез и клиническое значение.

2. Надо ли расценивать III и IV тоны как дополнительные?

III и IV тоны — это скорее нормальные сердечные тоны, а не дополнительные. Однако они часто указывают на патологию (IV тон почти всегда, III — в большинстве случаев), что приближает их по клиническому значению к дополнительным тонам.

3. Где лучше всего выслушивать добавочные тоны?

Это зависит от их типа. Одни тоны и щелчки лучше всего слышны на верхушке, в то время как другие, например щелчок изгнания, выслушивают как на основании сердца, так и на его верхушке.

4. Где лучше всего слышны III и IV тоны?

Лучше всего — на верхушке, но и там они плохо различимы, будучи низкочастотными (20-50 Гц) и находясь на пределе порога слышимости. Поэтому используйте стетоскоп и не забудьте про пальпацию. У худых пациентов эти тоны иногда легче пропальпировать, чем услышать (особенно IV тон).

Дополнительные тоны сердца.
ES — протосистолический тон (изгнания), MS — мезосистолический, LS — позднесистолический,
ED — протодиастолический, MD — мезодиастолический, LD — пресистолический (поздний диастолический).
S1 — первый тон сердца, S2 — второй тон сердца.

5. С помощью каких приемов можно усилить III и IV тоны?

С помощью приемов, увеличивающих венозный возврат, внутрисердечный объем крови и поток крови через АВ-клапаны, например:
(1) подъем ног в возвышенное положение,
(2) небольшая нагрузка (проявить ритм галопа могут даже поворот со спины на левый бок или непродолжительное покашливание),
(3) компрессия живота,
(4) фаза расслабления при пробе Вальсальвы,
(5) дыхательные приемы.

Задержка дыхания на выдохе усиливает левосторонние III и IV тоны (IV тон усиливается в начале выдоха, III тон — в конце), тогда как задержка дыхания на вдохе усиливает правосторонние III и IV тоны.

Напротив, приемы, которые уменьшают венозный возврат, наполнение сердца кровью и поток крови через АВ-клапаны, ослабляют патологические III или IV тон и приводят к полному исчезновению физиологического III тона. Для этого можно попросить обследуемого сесть или встать, или проводить исследование тонов в фазу напряжения пробы Вальсальвы.

Помните, что все эти пробы усиливают (или ослабляют) интенсивность как III, так и IV тонов, но в большей степени они влияют на III тон.

Выслушивание III и IV тонов сердца в положении больного на левом боку.
Вверху: вначале путем тщательной пальпации оценивают положение верхушки сердца.
Внизу: воронку стетоскопа прикладывают непосредственно к области верхушечного толчка, при этом стараясь минимально надавливать на кожу.
Этот прием увеличивает вероятность выявить низкочастотные звуки (например, III и IV тоны или митральный диастолический шум).

6. Сколько существует дополнительных диастолических тонов?

Всего — пять. Из них два наиболее частые (III и IV тоны), один — редкий (щелчок открытия при стенозе митрального или трехстворчатого клапана), и два — очень редкие (тон открытия при митральной или трикуспидальной миксоме и перикард-тон). Только IV тон слышен в позднюю диастолу (в пресистолу); все остальные тоны — ранние диастолические.

Два из пяти дополнительных тонов низкочастотные и тихие (III и IV тоны), два — высокочастотные и относительно громкие (щелчок открытия и перикард-тон), и один имеет среднюю частоту и различную интенсивность (опухолевый клик).

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)"

Оглавление темы "Аускультация сердца":