Советы по оценке чувствительности

1. Какие два компонента составляют чувствительную систему?

Внекорковый и корковый. Первый включает периферические нервы и афферентные проводящие пути к таламусу, второй — таламо-кортикальные проводящие пути и соматосенсорную зону коры больших полушарий.

2. Импульсы каких видов чувствительности передаются по внекорковой части чувствительной системы?

Болевой, температурной, тактильной и вибрационной. Рецепторы всех этих видов, кроме последнего, имеются в коже. Всем видам, кроме тактильной, соответствуют четко очерченные проводящие пути, как для болевых, так и для проприоцептивных импульсов.

3. Как передаются в центральную нервную систему болевые импульсы?

К болевой чувствительности, импульсы которой проводятся с небольшой скоростью по немиелинизированным нервным волокнам, относят не только собственно болевую, но и температурную и грубую тактильную. Синапсы указанных волокон располагаются в боковых частях задних рогов спинного мозга. Волокна их нейронов направляются кпереди, переходят на противоположную сторону спинного мозга, поднимаются в составе спиноталамического тракта и достигают синапсов в таламусе.

Далее проводящие пути направляются к чувствительной зоне коры. Утрата одного из компонентов болевой чувствительности, например температурного, сопровождается утратой остальных (болевого и грубого тактильного), проводящихся по тем же путям.

4. Как передаются в центральную нервную систему проприоцептивные импульсы?

По миелинизированным волокнам с быстрой проводимостью. Проприоцептивные импульсы (к ним относятся вибрационные, тонкие тактильные и собственно проприоцептивные, т.е. импульсы от мышц, сухожилий, связок и др. компонентов суставов) передаются в задние рога спинного мозга, затем к синапсам в нежном и клиновидном ядрах продолговатого мозга.

Далее проводящие пути переходят на противоположную сторону в составе медиальной петли, достигают синапсов в таламусе и, наконец, чувствительной зоны коры (частью — мозжечка). Утрата одного из компонентов, например собственно проприоцептивного (суставно-мышечного чувства), сопровождается утратой остальных, передающихся по тем же проводящим путям (вибрационного и тонкого тактильного).

5. Как называются резкое усиление чувствительности или ее утрата?

Резкое, до степени неприятных ощущений, усиление чувствительности называется гиперестезией, утрата чувствительности — анестезией. Последний термин первоначально касался только тактильной чувствительности, но позднее его распространили на все простые виды чувствительности. Терминами гипоальгезия и анальгезия описывают снижение и отсутствие болевой чувствительности. Термины гиперпатия и аллодиния имеют противоположное значение — повышенная чувствительность к болевым и тактильным раздражениям соответственно.

6. Что такое дерматом?

Дерматом (от греческих слов «отрезок кожи») в данном контексте означает участок кожи, иннервируемый одним задним спинномозговым корешком. Повреждение корешка (радикулопатия) приводит к утрате чувствительности соответствующего дерматома. Достаточно запомнить всего несколько сегментов, чтобы по локализации зоны анестезии можно было установить уровень поражения спинного мозга, т.е. самого нижнего функционирующего сегмента.
• С6 (большой палец руки).
• Т4 (линия сосков).
• Т10 (пупок).
• L5 (верхняя часть стопы).
• S1 (нижняя часть стопы).
• S2-S4 (промежность).

Дерматомы. Схема иннервации кожи
Дерматомы. Схема иннервации кожи

7. Какие правила идентификации дерматом надо иметь в виду при неврологическом исследовании?

Три правила:
• Смежные дерматомы перекрывают друг друга. В то же время каждый из них имеет собственную неперекрывающуюся часть, по которой можно идентифицировать уровень поражения.
• Дерматомы тактильной чувствительности превосходят по площади дерматомы болевой. Следовательно, определение границ дерматома по болевой чувствительности точнее.
• Уровень утраты чувствительности может располагаться на несколько сегментов ниже истинного уровня поражения спинного мозга. Это обусловлено особенностями кровоснабжения, нарушение которого на одном уровне может привести к ишемии на другом, относительно отдаленном, а также анатомическим строением проводящих путей болевой чувствительности (пути от самых нижних частей тела располагаются в самых наружных слоях задних рогов, а потому наиболее подвержены травматизации).

С двигательными волокнами этого не происходит, поэтому при расхождении уровней двигательных и чувствительных расстройств истинным всегда является первый.

8. Какие виды чувствительности проверяют при неврологическом исследовании?

• Исчерпывающее неврологическое исследование должно включать проверку (1) болевой (к уколам), (2) тактильной, (3) вибрационной и (4) позиционной чувствительности (суставно-мышечного чувства).
• При массовом обследовании в отсутствие жалоб достаточно определить только тактильную чувствительность (всех конечностей).
• При наличии жалоб на изменения чувствительности одной конечности проверяют как тактильную, так и болевую чувствительность, так как последняя позволяет судить более точно. Если есть основания подозревать заболевание спинного мозга (например, имеется обширная зона выпадения чувствительности, захватывающая значительную часть туловища или конечности), проверяют все виды чувствительности. Возможна диссоциация чувствительности, например утрата суставно-мышечного чувства при сохранности остальных видов.

9. Как исследуют болевую чувствительность?

С помощью простой булавки проверяют способность обследуемого отличать укол от прикосновения тупым ее концом. Варианты расстройства болевой чувствительности включают ее усиления (гиперестезию), ослабление (гипестезию) и утрату (анестезию или онемение). Для исследования используют только одноразовые булавки.

10. Как исследуют тонкую тактильную чувствительность?

Тонкую тактильную чувствительность исследуют путем прикосновения жгутиком из ваты или ткани (при сахарном диабете используют эстезиометр — монофиламент Семмес-Вайнштейна). Прикосновения должны быть легкими и одинаковыми по интенсивности.

11. Как исследуют температурную чувствительность?

Прикасаясь к коже обследуемого двумя пробирками — с теплой и с холодной водой, или холодным металлическим предметом (например, камертоном) и пальцем. Обследуемому предлагают сравнивать ощущения от прикосновений между ними и с каким-либо эталоном, например ощущением от прикосновения к собственному лбу.

12. Каково клиническое значение утраты болевой чувствительности?

Утрата болевой чувствительности в широком смысле (синоним — ноцицептивная чувствительность), т.е. чувствительности ко всем повреждающим факторам — боли, грубому прикосновению, изменениям температуры (так называемый сенсорный синдром), свидетельствует о прерывании передачи афферентных импульсов на любом уровне: нерва (нейропатия), заднего спинномозгового корешка (радикулопатия), спинного мозга вследствие его повреждения, восходяищх проводящих путей (инфаркт латеральной части продолговатого мозга), таламуса, коры (синдром поражения полушария головного мозга).

13. Каковы причины гиперпатии и аллодинии?

Повышение чувствительности к боли (гиперпатия) или прикосновениям (аллодиния) наблюдается при нейропатии, инфаркте ствола головного мозга, таламических инсультах. Определить уровень повреждения по этим симптомам невозможно.

Оценка вибрационной чувствительности

14. Как исследуют вибрационную чувствительность?

С помощью камертона, вибрирующего с частотой 128 колебаний в минуту. Исследование проводят следующим образом:
1. Приводят камертон в движение, ударяя о собственную ладонь с расстояния приблизительно 20 см.
2. Приставляют ручку камертона к костному выступу на кисти или стопе обследуемого.
3. Спрашивают обследуемого, ощущает ли он вибрацию.
4. Сравнивают ощущения в симметричных точках.

В норме 40-летний человек ощущает вибрацию по крайней мере 11 с при прикладывании камертона к лодыжке и 15 с при прикладывании к шиловидному отростку локтевой кости. С возрастом длительность восприятия укорачивается (приблизительно на 2 с каждые 10 лет). Следует отметить, что к костным выступам камертон прикладывают исключительно для улучшения проведения колебаний. При непосредственном прикладывании к мягким тканям они тоже ощущаются.

15. При какой частоте человек лучше всего улавливает колебания?

При частоте 200-300 Гц. Колебания частотой менее 100 Гц улавливаются хуже.

16. В чем разница между утратой болевой и проприоцептивной чувствительности?

В отличие от болевой, вибрационная чувствительность (один из компонентов проприоцептивной) утрачивается только при поражениях спинного мозга или периферических нервов. При поражениях головного мозга она остается сохранной.

17. Какова роль позиционной чувствительности?

Позиционную чувствительность можно сравнить с GPS (глобальной позиционной системой). Она позволяет нам судить о положении собственных конечностей и суставов даже при закрытых глазах.

18. Как исследуют позиционную чувствительность?

Обследуемого просят закрыть глаза, затем большим и указательным пальцем захватывают его большой или указательный палец с наружной стороны и водят им вниз и вверх, спрашивая обследуемого, в каком направлении движется палец. О сохранной проприоцептивной чувствительности свидетельствует способность уловить по крайней мере 1-2 степени движений в суставах. Относительно направления 10% ответов оказываются ошибочными, так как само по себе движение в суставе улавливается легче, чем его направление.

Другой метод: Поддерживают вытянутую руку обследуемого за указательный палец, затем просят закрыть глаза и прекращают поддержку. Когда рука опустится, просят обследуемого придать ей прежнее положение, не открывая глаз. При утрате независимого от зрительного контроля восприятия положения тела при закрытых глазах или в темноте это оказывается невозможным.

Оценка проприоцептивной чувствительности
Исследование проприоцептивной чувствительности:
А. С помощью движений пальца руки,
Б. С помощью движений пальца ноги.

19. При каких состояниях утрачивается позиционная чувствительность?

При повреждениях афферентных путей (при диабетической полинейропатии), задних рогов спинного мозга (спинной сухотке, дефиците витамина В12, рассеянном склерозе) или полушарий головного мозга. Болевая и температурная чувствительность при этих поражениях, наоборот, остаются сохранными.

20. Чем мышечно-суставное чувство отличается от других видов чувствительности?

Тактильная, болевая, температурная и вибрационная чувствительность первичны. Они остаются сохранными при повреждениях коры больших полушарий. Ощущение направление движения конечности, напротив, требует участия объединяющих и дифференцирующих механизмов чувствительности полушарий головного мозга, в том числе корковых. Восприятие движения в суставах и положения конечностей даже при закрытых глазах — сложный процесс, сходный с действием GPS. При поражениях полушарий головного мозга дифференцирующий механизм позиционной чувствительности утрачивается даже при сохранности ее простых видов (тактильной, болевой, температурной, вибрационной).

21. Как оценить дифференцирующие механизмы чувствительности?

С помощью приемов детальной оценки корковой системы чувствительности (чувствительной зоны коры и ее проводящих путей), которые обеспечивают высокую степень интеграции и точность восприятия, в частности: кинетическое чувство (восприятие положения и движения конечностей в пространстве); стереогноз (восприятие размеров и формы предметов); графестезию (восприятие фигур, которые чертят на коже); дискриминационную чувствительность (способность локализовать тактильные раздражения и различать два одновременных раздражения с одной или разных сторон тела).

Такую оценку проводят при условии сохранности простых видов чувствительности, в частности тактильной, и при закрытых глазах, чтобы исключить поступление зрительной информации. Аномальная реакция на какую-либо пробу свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария (задней части теменной доли) или таламо-кортикальных проводящих путей.

При подобных поражениях страдают проприоцептивная, вибрационная и тонкая тактильная чувствительность дистальных отделов конечностей, но не лица и туловища. Простые виды чувствительности сохраняются. При поражении коры передней части теменной доли или ее проводящих путей, напротив, утрачиваются простые виды чувствительности противоположной половины тела (туловища, конечностей и лица). Клинически такая форма утраты чувствительности напоминает поражение таламуса, поэтому ее называют псевдоталамическим синдромом.

22. Что такое различение двух точек? Как его оценивают?

Это способность воспринять по отдельности два одновременно приложенных к коже раздражителя. Ее исследуют с помощью двух игл и измерителя расстояния между ними. Меняя расстояние между иглами, определяют порог различения. В норме на поверхности туловища он составляет 4-7 см, на ладони 8-15 мм, на кончиках пальцев 3-6 мм.

23. Что такое локализация тактильных раздражений?

Способность указать пальцем место приложения раздражителя. Ее совместно обеспечивают кора головного мозга и таламо-кортикальные проводящие пути.

24. Что такое стереогноз? Как его исследуют?

Стереогноз (от греческих слов stereo — объемный и gnosis — распознавание) — способность распознавать форму предметов путем ощупывания. Соответственно, астереогнозия — неспособность к такому распознаванию, несмотря на сохранность первичных видов чувствительности (тактильной, болевой, температурной и вибрационной). Чтобы проверить стереогноз, обследуемому предлагают распознать с закрытыми глазами путем ощупывания форму некоторых хорошо известных предметов (монеты, ключа, английской булавки). Нарушение стереогноза свидетельствует о поражении чувствительной зоны коры противоположного полушария.

25. Что такое графестезия? Как ее исследуют?

Графестезия (от греческих слов graphe — письмо и esteshia — чувство) — способность распознавать буквы и другие фигуры, начерченные на коже ладони. Она требует сохранности как простых видов чувствительности, так и дифференцирующей {корковой) функции. Утрата этой способности (аграфестезия) происходит при поражениях теменной доли правого полушария.

Для оценки графестезии обследуемого просят называть цифры или буквы, которые чертят на его ладони пальцем или тупым предметом, например, ключом или обратной стороной ручки. Цифры и буквы должны быть размером более 6 см, хотя кончики пальцев различают начерченные символы высотой 1 см. При проверке графестезии на другой ладони используют другие буквы и цифры.

26. Что такое двусторонняя тактильная стимуляция?

Оценка способности распознавать два одновременных раздражения, приложенных к разным сторонам тела.

27. Что такое торможение? Как его исследуют?

Торможение — феномен подавления способности ощущать тактильное раздражение одной стороны тела аналогичным раздражением другой. Для его выявления обследуемого просят сесть на край кушетки и закрыть глаза, дотрагиваются до определенной точки на туловище или ноге, а затем просят открыть глаза и указать эту точку. Повторяют ту же последовательность действий, но одновременно дотрагиваясь до двух точек на разных сторонах тела. В норме обследуемый, открыв глаза, указывает обе точки, при наличии гашения — только одну.

28. Каково клиническое значение потери чувствительности?

Это зависит от локализации и протяженности зоны утраты. Если она ограничивается частью конечности, дифференциальный диагноз включает поражение периферического нерва, нервного сплетения, спинномозгового корешка. При более распространенной утрате чувствительности (значительная часть конечности или туловища) дифференциальный диагноз включает значительно больше вариантов. При односторонней утрате — поражение ствола мозга, таламуса или коры полушария, при двусторонней — полинейропатию или заболевание спинного мозга.

В процессе дифференциальной диагностики необходимо обращать внимание на:
(1) Уровень утраты чувствительности, который указывает на уровень полного поражения спинного мозга. Ниже него наступает паралич. Ему сопутствует задержка мочи. Утрачиваются все виды чувствительности.
(2) Диссоциацию утраты чувствительности. Она указывает на неполное поражение спинного мозга.
(3) Состояние чувствительности лица. Ее утрата указывает на поражение головного мозга (ствола, таламуса или полушария).

- Читать далее "Советы по оценке функции мозжечка"

Оглавление темы "Неврологический осмотр":
  1. Советы по оценке атрофии, гипертрофии и фасцикуляций мышц
  2. Советы по оценке мышечного тонуса и силы мышц
  3. Советы по перкуссии мышц
  4. Типы рефлексов и их характеристика
  5. Что такое симптом Бабинского?
  6. Советы по оценке двигательных расстройств
  7. Советы по оценке чувствительности
  8. Советы по оценке функции мозжечка
  9. Советы по оценке периферической нервной системы
  10. Советы по оценке миелопатий - бокового амиотрофического склероза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: