Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений

1. Когда и кто предложил оценивать частоту сердечных сокращений и сердечную деятельность по пульсации периферических артерий?

Слабый пульс рассматривали как тревожный прогностический признак еще египтяне в III тысячелетии до нашей эры, но в систему знания о пульсе привели только в эллинизированной птоломеевой Александрии (во II—III веках до нашей эры) Герофил из Халцедона и его соперник Эразистрат из Коса, два врача школы Гиппократа, переселившихся в Египет, чтобы продолжать там врачебную деятельность, занятия анатомией и научные исследования.

Клапаны сердца до сих пор носят названия, данные Эразистратом. Сам он совершил самоубийство, страдая злокачественной опухолью на поздних стадиях. Герофил описал не только 12-перстную кишку (данное им название «дуоденум» происходит от греческих слов «12 пальцев», что соответствует ее длине), но и печень, селезенку, кровеносную систему, глаза, головной мозг и половые органы. Он придавал большое значение лекарственным средствам, которые рассматривал как «божественные руки», и первым описал диагностические возможности оценки пульса периферических артерий, частоту которого он подсчитывал с помощью переносных водяных часов. Под влиянием теории музыки он создал классификацию пульса по частоте, ритму, силе и амплитуде.

Пятьсот лет спустя римский врач Гален развил ее, установив диагностическое значение каждого из этих показателей. Еще через 500 лет китайские врачи создали более совершенную классификацию, анализируя пульс на разных артериях и оценивая его частоту относительно собственного дыхания. Как норму для взрослых они рассматривали 4 удара сердца за один дыхательный цикл. Чтобы избежать искажений, врачам рекомендовали проводить исследование пульса по утрам и не принимать до него пищи.

В XVIII в. задачу оценки пульса слегка упростил Джон Флойер [John Floyer] (1649-1734), заказав местному часовщику карманные часы с секундной стрелкой, обходившей циферблат строго за 1 минуту. Благодаря этому он точно подсчитывал частоту пульса в разных ситуациях и в 1707 г. опубликовал исследование «The Physician's Pulse Watch» («Часы как средство оценки пульса»), доказывающее целесообразность использования часов для объективной оценки пульса.

Флойер известен своими разнообразными интересами и эксцентричными поступками. Например, своего коллегу доктора Самуэля Джонсона он наблюдал еще пятилетним ребенком и рекомендовал его матери в качестве средства от разнообразных вредных влияний использовать «прикосновения королевы в разумных дозах». Королева Анна согласилась. Флойер описал благотворное действие ее прикосновений. Кроме того, он всю жизнь увлекался исследованием благодетельных свойств минералов, растений и животных, и написал книгу о том, как обнаруживать их по запаху и вкусу; всю жизнь принимал холодные ванны, благотворному действию которых посвятил еще одну книгу.

Вероятно, из-за эксцентричности Флойера к его выводам относительно пульса врачи не прислушались, и десятки лет продолжали оценивать пульс только по ощущениям, без объективной характеристики частоты и ритма.

Лишь в середине XIX в. подсчет частоты сердечных сокращений с помощью часов стал во врачебной практике обычным. Обратив внимание на связь аномального уменьшения частоты сердечных сокращений с эпизодами утраты сознания и судорог, Адаме и Стоке сумели установить, что причиной подобных эпизодов является нарушение деятельности сердца, а не головного мозга.

Виды нарушений ритма сердца

2. Как исследуют пульс?

По-разному, в зависимости от клинической ситуации. В большинстве случаев достаточно оценить частоту и ритм пульсации лучевой артерии дважды по 30 секунд Более точные результаты обеспечивает подсчет частоты и ритма пульсаций верхушки сердца; его целесообразно проводить при выраженной тахикардии.

3. Принципы оценки ритма сердца

Полная нерегулярность интервалов между сердечными сокращениями наиболее характерна для фибрилляции предсердий. От преждевременного сокращения она отличается отсутствием случайных «пушечных» А-волн.

Тахикардия с одинаковыми интервалами между сердечными сокращениями наблюдается при трепетании предсердий в сочетании с постоянной атриовентри-кулярной блокадой, желудочковой и, разумеется, синусовой тахикардией. Дифференцировать их помогают ваготропные приемы.

• Мгновенная нормализация частоты сердечных сокращений после применения приема Вальсальвы или массажа сонной артерии характерна для предсердной пароксизмалъной тахикардии. Она часто сопровождается своеобразным ощущением «толчков в шее», возникающих вследствие наложения на пульсацию сонной артерии «пушечных» А-волн.

• Для синусовой тахикардии характерно лишь некоторое уменьшение частоты сердечных сокращений под влиянием ваготропных приемов.

• Для трепетания предсердий характерно уменьшение частоты сердечных сокращений наполовину.

• При желудочковой тахикардии частота сердечных сокращений под влиянием ваготропных приемов не меняется, но для нее характерны атриовентрикулярная диссоциация, признаки которой — «пушечная» волна А и колебания интенсивности S1.

4. Какие еще находки при непосредственном исследовании помогают в дифференциальной диагностике аритмий?

• Наличие и свойства пауз между сердечными сокращениями. Например, пауза с предшествующим преждевременным сокращением обычно свидетельствует о преждевременном сокращении предсердий или желудочков, без предшествующего преждевременного сокращения — об атриовентрикулярной блокаде.

Преждевременное сокращение с «пушечной» волной А, заметной при осмотре вен, свидетельствует о сокращении предсердия при закрытом трехстворчатом клапане, т.е. о том, что преждевременным было сокращение желудочков, а не предсердий. «Пушечная» волна А, постоянно наблюдающаяся также при предсердной пароксизмалъной тахикардии, обусловлена почти одновременным сокращением предсердий и желудочков. С другой стороны, она изредка возникает и при полной атриовентрикулярной блокаде.

• Очень интенсивный, почти «пушечный» первый тон, иногда наблюдающийся при правильном ритме, свидетельствует о сокращении предсердий непосредственно перед сокращением желудочков. Это указывает на желудочковый ритм, ускользающий от атриовентрикулярной блокады.

Регулярное выпадение пульсовых волн (дефицит пульса), например частота пульса лучевой артерии в 2 раза меньшая, чем верхушечного, свидетельствует о бигеминии, при которой преждевременные сокращения практически не приводят к сердечному выбросу. В подобных случаях необходимо дифференцировать бигеминию и альтернирующий пульс.

- Читать далее "Оценка и методики исследования артериального давления"

Оглавление темы "Советы по оценке физиологических показателей пациента":
  1. Характеристика антропометрических и физиологических показателей
  2. Советы по оценке температуры тела пациента
  3. Советы по оценке частоты и ритма сердечных сокращений
  4. Оценка и методики исследования артериального давления
  5. Как правильно измерять артериальное давление? - советы, рекомендации
  6. Что влияет на точность измерения артериального давления?
  7. Советы по оценке артериальной гипертонии у пациента
  8. Советы по оценке пульсового давления и ее характеристике
  9. Советы по оценке парадоксального пульса и ее характеристике
  10. Советы по оценке тампонады сердца

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: