1. Может ли в норме пульс на периферических артериях отсутствовать?

Да. Пульсация тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии не улавливается у 10% здоровых людей. При врожденном отсутствии одной из этих артерий компенсаторно увеличивается кровоток по другой. Пульсация на обеих артериях стопы не улавливается лишь у 2% здоровых людей. Ее отсутствие обычно свидетельствует о заболевании периферических артерий.

2. Что представляют собой заболевания периферических артерий?

Обычно этим термином обозначают заболевания, постепенно приводящие к окклюзии периферических артерий нижних конечностей, в первую очередь облитерирующий атеросклероз, которым в США страдают 8-12 млн человек и заболеваемость которым неуклонно повышается. В половине случаев характерными жалобами он не сопровождается, но сопутствует таким заболеваниям, как сахарный диабет, артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, церебральный атеросклероз, аневризмы. Смертность от инфаркта миокарда у страдающих заболеванием периферических артерий нижних конечностей в 4-6 раз выше, чем среди населения тех же возрастных групп в целом.

3. Какова клиническая картина заболевания периферических артерий нижних конечностей?

Характерны симптомы недостаточного кровоснабжения: слабость мышц ног при нагрузке, боль или парестезия в ногах в покое, медленное заживление мелких травм, длительно не заживающие язвы. Классическое проявление — перемежающаяся хромота, т.е. преходящая боль в ногах, которая появляется при ходьбе и препятствует ей.

Уровень поражения зависит от места окклюзии, о котором можно судить по наличию или отсутствию пульсации обеих вен стопы.

Симптомы заболевания периферических артерий ног:
- Выше колена: при окклюзии дистальной части аорты (от почечных до общих подвздошных артерий) возникает перемежающаяся боль в ягодицах, бедрах и голенях. Возможно даже ослабление эрекции. При таком высоком уровне окклюзии исчезает пульсация всех периферических артерий на обеих ногах.
- Ниже колена: при окклюзии на уровне большеберцовых и малоберцовой артерий жалоб не бывает, или перемежающаяся боль ощущается только в стопе. Этот уровень окклюзии характерен в основном для поражения периферических артерий при сахарном диабете и для облитерирую-щего тромбангиита.
- Для окклюзии бедренной и подколенной артерий характерна перемежающаяся боль в голени. Пульсация бедренной артерии сохранена, нижележащих артерий отсутствует.

4. Какие данные при заболеваниях периферических артерий ног можно получить, проводя непосредственное обследование?

Ослабление или отсутствие пульсации периферических артерий; атрофические изменения стопы (выпадение волос, обесцвечивание и снижение температуры кожи, атрофия ногтей, побледнение при поднятии вверх и гиперемия при опускании); сосудистый шум над местом окклюзии артерии (подвздошной, бедренной или подколенной); замедленное наполнение вен.

5. Существуют ли прогностические факторы, указывающие на тяжесть заболевания периферических артерий?

Нет. Сосудистые шумы и другие симптомы указывают лишь на наличие заболевания, но не на его тяжесть. Стандартным ее показателем является соотношение систолического артериального давления на лодыжках и руках (лодыжечно-плечевой индекс). У больных сахарным диабетом при его резко отклоняющихся от нормы значениях прогностически неблагоприятны: возраст более 65 лет; указания в анамнезе на заболевание периферических артерий или перемежающиеся боли по крайней мере в одном отделе конечности; ослабление пульсации артерий стопы; время наполнения вен более 20 секунд.

6. Что такое увеличение времени наполнения вен?

Аномально медленное наполнение вен стоп при заболевании периферических вен. Определяют время наполнения вен следующим образом:
1. Пациента просят лечь на спину.
2. Находят на дистальной части тыла стопы наиболее выступающую вену и, чтобы она спалась, просят пациента на 1 мин поднять ногу под углом 45 °.
3. Просят пациента сесть, опустив стопу над краем кушетки.
4. Измеряют время (в секундах), потребовавшееся для того, чтобы вена набухла и снова стала видимой. В норме время наполнения вен стопы не превышает 20 секунд.

7. Что такое время наполнения капилляров?

Общепринятый прикроватный метод оценки периферического кровообращения. Выполняют его следующим образом:

1. Нажимают на кожу пациента в течение 5 секунд (если речь идет о кровообращении пальцев стопы — на подушечку ее большого пальца) с такой силой, чтобы она побелела.

2. Прекращают нажатие и измеряют (в секундах) время, необходимое для того, чтобы побелевшая кожа перестала отличаться по цвету от окружающей. Для рук это время в норме составляет не более 2 секунд, для подушечки большого пальца ноги — не более 5 секунд.
Теоретические основы этого метода разработаны слабо. Известно, что время наполнения капилляров относительно больше у женщин и престарелых, увеличивается на холоде и при плохом освещении. Нормальное время наполнения капилляров свидетельствует об адекватном периферическом кровообращении. Увеличение этого времени следует интерпретировать с учетом пола, возраста, артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня сознания.

8. Что такое проба Бюргера?

Другая прикроватная проба для оценки артериального кровотока в ногах. Она состоит в определении окраски стоп, сначала поднятых, а потом опущенных, т.е. включает 2 этапа. Резкое побледнение ног при поднятии и резкое покраснение при опускании указывают на заболевание артерий ног.

9. Насколько точна диагностика заболеваний периферических артерий ног методами непосредственного обследования?

МакГи [McGee] и Бойко [Boyko] оценили, используя в качестве золотого стандарта лодыжечно-плечевой индекс, диагностическую ценность следующих показателей: ослабления пульсации артерий стопы; шума над бедренной артерией; удлинения времени наполнения вен; холодности одной из ног на ощупь. Каждый из этих показателей имел диагностическую ценность, независимую от других, а также от возраста, пола, факторов риска наличия атеросклероза и облитерирующего эндартериита.

Ценность других характерных находок — трофических изменений кожи и ногтей и увеличения времени наполнения капилляров — оказалась ниже.

10. Существует ли какой-либо признак, свидетельствующий против диагноза заболевания периферических артерий ног?

В известной степени об этом свидетельствует сохранность пульсации артерий обеих стоп. Однако пульсация артерий стоп сохраняется в по крайней мере 1/3 случаев заболевания периферических артерий стоп.

11. Насколько точно по признакам, выявляемым при непосредственном обследовании, удается определить локализацию окклюзии артерий?

Достаточно точно. Ослабление пульсации артерий стоп, шум над бедренной артерией, увеличение времени наполнения вен и холодность одной из ног на ощупь свидетельствуют о наличии заболевания периферических артерий ног, а ослабление пульсации бедренной артерии, шум над подвздошной артерией, шумы над более дистальными артериями ноги, положительная проба Бюргера и нормальная температура кожи колен указывают на локализацию окклюзии.
• Нормальная пульсация бедренной артерии на уровне паховой связки при слабости или исчезновении пульсации ниже нее указывают на окклюзию ниже паховой связки.
• Отсутствие пульсации бедренной артерии непосредственно под паховой связкой указывает на окклюзию в ее проксимальной поверхностной части.
• Отсутствие пульсации подколенной артерии свидетельствует об окклюзии бедренной артерии в поверхностной части, обычно в бедренно-подколенном канале.
• Отсутствие пульсации артерий стопы характерно для окклюзии подколенной артерии в дистальной части или месте деления на 3 ветви.

12. Каковы пределы возможностей непосредственной диагностики заболевания периферических артерий ног?

• В 30% случаев пульсация артерий сохраняется или исчезает только при нагрузке.

• Иногда пульсация артерии не улавливается даже в отсутствие окклюзии. Например, пульсация тыльной артерии стопы не улавливается у 10% детей. Однако пульсация задней большеберцовой артерии отсутствует только у 0,2% детей и подростков до 19 лет. Следовательно, отсутствие пульсации обеих артерий стопы с высокой вероятностью указывает на заболевание периферических артерий ног.

• У больных сахарным диабетом лодыжечно-плечевой индекс может быть повышен из-за ригидности артерий, препятствующих их сдавлению манжетой сфигмоманометра.

- Читать далее "Советы по оценке диабетической стопы"

1. Советы по оценке артерий конечностей
2. Советы по оценке диабетической стопы
3. Советы по оценке отеков на конечностях
4. Советы по оценке венозной недостаточности
5. Советы по оценке тромбоза глубоких вен