Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации

Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации

1. Назовите основные неврологические причины нарушений походки.

Миелопатия (16% всех неврологических причин), атаксия (мозжечковая — 8%, сенсорная — 17%), апраксия (поражение верхнего двигательного нейрона и лобной доли — 20%), болезнь Паркинсона (10%).

2. Назовите наиболее распространенную причину миелопатии.

Шейный спондилез, и значительно реже — дефицит витамина В12. У пожилых лиц остеофиты позвонков очень часто (у 10% лиц старше 70 лет) вызывают сдавление спинного мозга.

В исходе хронического сдавления спинного мозга (стеноза спинномозгового канала) возможно развитие спастичности мышц, гиперрефлексии на нижних конечностях, императивных позывов на мочеиспускание, симптомов поражения задних столбов спинного мозга.

3. Опишите походку при стенозе спинномозгового канала.

Вначале это походка на прямых ногах, перемещаемых по полукруглой траектории, с неполным отрывом пальцев ног от земли. Позже походка становится неустойчивой, спастичной, с широкой расстановкой ног и шарканьем.

Это связано с тем, что при поражении спинного мозга в поясничной области нарушается проприоцепция (и развивается сенсорная атаксия) и появляется спастичность. Поэтому для стеноза спинномозгового канала характерна медленная, неуверенная, ригидная походка. Данный диагноз следует заподозрить у пожилых пациентов с острыми болями в нижних конечностях, уменьшающимися в положении сидя. Также прогностически значимо появление боли в бедре в течение 30 секунд после разгибания в пояснице.

Из неврологических нарушений обычно выявляют патологический симптом Ромберга (неспособность дольше 60 секунд простоять с поставленными вместе стопами и закрытыми глазами); патологический рефлекс с ахиллова сухожилия; снижение силы сгибателей и разгибателей коленного и голеностопного суставов, тыльных и подошвенных сгибателей стопы, длинного разгибателя большого пальца стопы; симптомы поражения заднего столба спинного мозга (нарушение вибрационной и болевой чувствительности). Реже (всего в 20% случаев) развивается нарушение контроля деятельности сфинктеров.

4. Опишите походку при спастической параплегии.

Бедра приведены и повернуты внутрь (так, что трутся друг о друга), ноги слегка согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Сразу бросается в глаза сгорбленная поза.

Из-за избыточного приведения ног пациенты ставят их поперек (а не прямо перед собой), и колени при ходьбе движутся крест-накрест («походка ножницами»). Из-за подошвенного сгибания стопы пациенты ходят на носочках, шаркая по полу (поэтому обувь быстрее изнашивается спереди, вдоль пальцев). Чтобы компенсировать напряженные движения ног, больные при ходьбе иногда раскачиваются из стороны в сторону.

5. Назовите причины спастической параплегической походки.

Наиболее частая причина — заболевания спинного мозга с поражением нижнего двигательного нейрона, вызывающим спастичность и слабость в обеих нижних конечностях.
В отличие от болезни Паркинсона, пальцы ног при спастической параплегии всегда остаются на земле.

6. Что такое атаксическая походка?

Это неустойчивая и некоординированная походка, появляющаяся при сенсорной/ мозжечковой атаксии. Ноги расставлены широко, а стопы вывернуты кнаружи.

7. Опишите походку при сенсорной атаксии.

Это походка при утрате чувствительности, в том числе проприоцептивной, в нижних конечностях. Во времена «расцвета» сифилиса эта походка была патогномонична для спинной сухотки, но сегодня она чаще встречается при нейропатии с поражением крупных афферентных волокон. При сенсорной атаксии пациенты не чувствуют положения конечностей в пространстве, поэтому при ходьбе им приходится поднимать ноги значительно выше необходимого и внимательно следить, где находится уровень земли.

Хотя ноги больных при ходьбе широко расставлены (как при мозжечковой атаксии), только при сенсорной атаксии больные шлепают ногами о землю (чтобы усилить тактильное ощущение от соприкосновения с землей), и при обследовании у них выявляют положительный симптом Ромберга (раскачивание и падение при потере компенсаторного зрительного контроля). По той же причине им трудно передвигаться в темноте.

8. Что такое синдром Драхмана-Харта?

Это вид сенсорной атаксии, развивающийся при поражении нескольких органов чувств: зрения, вестибулярного аппарата и проприоцепции. Описан Драхманом и Хартом у диабетиков, страдающих головокружением.

9. Что такое мозжечковая походка?

Это неустойчивая, пошатывающаяся походка, развивающаяся при мозжечковой атаксии. При этом скорость ходьбы, длина шагов, направление движения совершенно нерегулярные. Больные часто падают в ту или другую сторону, поэтому постоянно стараются на что-нибудь опереться (на трость, спинку кровати или даже стену). Характерна для мозжечковой походки потеря равновесия при попытке идти приставным шагом (приставляя пятку к носку). Пошатывание сохраняется, даже когда больной стоит с широко расставленными ногами, и значительно усиливается (вплоть до падения), если попросить больного сдвинуть ноги вместе.

В отличие от сенсорной атаксии, устойчивость больного не зависит от того, будут ли его глаза открыты или закрыты. Поскольку мозжечок обеспечивает чувство равновесия и поддержание позы, мозжечковая атаксия развивается при поражениях мозжечка или алкогольном опьянении. Дифференцировать мозжечковую атаксию от сенсорной позволяют и другие симптомы поражения мозжечка (например, дисметрия, дизартрия, нистагм, гипотония, интенционный тремор — появляющийся при попытках целенаправленного движения).

10. Опишите походку при токсико-метаболической энцефалопатии.

Для этой походки характерны двигательные и сенсорные нарушения, широкая постановка ног, хлопающий тремор (астериксис), частые падения на спину. Наиболее часто она развивается при уремии и печеночной недостаточности, однако может возникать и при приеме нейролептиков и бензодиазепинов, нарушающих рефлексы, обеспечивающие поддержание позы, и этим предрасполагающих к падениям.

11. Опишите походку при спастической гемиплегии (походку «циркулем»).

Это неуклюжая, замедленная походка; наблюдается чаще всего после кровоизлияния в полушарие головного мозга (гемиплегическая походка), хотя возможна и на фоне неосложненных сосудистых заболеваний. На пораженной стороне (1) верхняя конечность приведена и согнута на всех уровнях (в локтевом суставе, суставах запястья и пальцев), (2) нижняя конечность разогнута на всех уровнях (в бедренном, коленном, голеностопном суставах). Стопа повернута внутрь.

При спастической гемиплегии больным очень трудно сгибать пораженное бедро и колено и разгибать голеностопный сустав (находящийся в состоянии подошвенного сгибания и внутреннем эквиноварусном положении). В результате они, прихрамывая, не подтягивают ногу, а описывают ею полукруг (циркумдукция), шаркая боковой поверхностью стопы о землю и характерным образом изнашивая обувь. Верхняя часть тела наклонена в противоположную сторону (компенсируя полукруговое движение ноги), а походка в целом затруднена и замедленна. Другая характерная черта — асимметричное раскачивание рук, хотя оно встречается и у 70% здоровых людей.

12. Что такое апраксическая («лобная») походка?

Для данной походки характерны широкая постановка ног, короткие, шаркающие шаги, при которых стопы редко отрываются от земли; больной некоторое время «собирается с духом», прежде чем начать движение. Эта походка получила название «магнитной», потому что стопы при ней словно притягиваются к земле. Некоторым пациентам также оказывается тяжело сохранять вертикальное положение тела из-за наклона верхней части туловища вперед, сгибания рук и коленей. При этом рефлексы, компенсирующие внезапную потерю равновесия, снижены. Это не только приводит к падению пациентов, но и затрудняет повороты, поэтому у таких больных нередко ошибочно диагностируют болезнь Паркинсона (даже несмотря на то, что при апраксии непроизвольное раскачивание рук обычно сохранено).

Также часты незначительные умственные нарушения, такие как конструкционная диспраксия (неспособность нарисовать пятиконечную звезду) и ухудшение памяти (по возвратному типу).

Апраксическая походка обусловлена не мышечной слабостью, параличом или другими двигательными/чувствительными нарушениями, а неспособностью выполнять знакомые пациенту целенаправленные движения. Поэтому чувствительность и глубокие сухожильные рефлексы обычно сохранены, хотя может выявляться патологический подошвенный рефлекс Бабинского. В основе заболевания лежит разобщение предлобных и лобных отделов коры головного мозга с другими компонентами системы контроля движений.

13. Назовите причины апраксической походки.

Наиболее частая причина — небольшой подкорковый инсульт в белое вещество лобной доли головного мозга (болезнь Бинсвангера).

Обычно к развитию апраксической походки приводят курение, артериальная гипертония, диабет или возрастные изменения. Помимо этого, ее причиной могут стать опухоли лобной доли и нормотензивная гидроцефалия, при которой апраксическая походка сочетается с учащенным мочеиспусканием, недержанием мочи, слабоумием при давлении цереброспинальной жидкости < 180 мм рт. ст. Часто диагностически значимым оказывается улучшение состояния пациента после эвакуации 40-50 мл цереброспинальной жидкости.

14. Опишите походку при болезни Паркинсона.

Это своеобразная, «застывающая» походка. Она настолько характерная, что позволяет уверенно диагностировать заболевание и в отсутствие тремора. Основная черта — осевая ригидность, выражающаяся в походке мелкими, узкими, почти шаркающими по земле шажками. Особенно трудно больным начать идти, причем не только при вставании со стула, но и из положения стоя.

Также очень характерны эпизоды «застывания», особенно при встрече с препятствием, таким как дверь, необходимость переступить порог, обогнуть угол или даже просто перейти с деревянного пола на ковер. Кроме того, из-за брадикинезии и постуральной неустойчивости повороты тела происходят очень медленно. В целом пациенты ходят с небольшим наклоном тела вперед, руками, неподвижно висящими по бокам (или согнутыми перед туловищем, но никогда не раскачивающимися), и ногами, согнутыми в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Другие характерные черты:
• семенящая походка — фестинация (прогрессирующее укорочение и ускорение шагов после того, как больной, наконец, начал идти; от лат. festino — ускоряться);
• пропульсия (тенденция к падению вперед, обусловливающая семенящую походку);
• ретропульсия (непроизвольное стремление пятиться назад);
• ригидность (вызывающая не только наклон вперед, но и укорочение шагов с шарканьем ступнями по земле).

Как правило, семенящая походка — проявление поздней стадии заболевания: ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, тело наклонено вперед, ноги шаркают. Особое значение приобретает наклон туловища (и смещение центра тяжести) вперед, так как пациентам приходится продолжать движение, чтобы сохранить равновесие. В конечном счете этого оказывается недостаточно, что и приводит к падению.

В покое при болезни Паркинсона отмечают наклон тела больного вперед, ригидность и исходно измененную осанку: голова наклонена вниз, грудной отдел позвоночника — вперед, руки слегка согнуты в локтевых, а ноги — в бедренных и коленных суставах. Эта поза напоминает «обезьянью позу» при стенозе спинномозгового канала (анталгическую позу, уменьшающую боль от компрессии пояснично-сакральных нервов). Но, в отличие от нее, поза паркинсоника не вызвана болью.

15. Опишите походку при симуляции неврологического заболевания.

Обычно ее наблюдают у больных истерическими расстройствами или у симулянтов, обращающихся за медико-социальной помощью. Такая походка сопровождается: (1) отсутствием объективных признаков неврологических нарушений; (2) разнообразными нефизиологичными движениями руками и ногами.

Несмотря на такую «театральность» походки, больные способны полностью сохранять равновесие тела и обычно никогда не падают.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":