Советы по оценке нарушений походки от мышечной слабости

1. Назовите нарушение походки, наиболее характерное для мышечной слабости.

Это нарушение походки при слабости мышц, отводящих бедро (средняя и малая ягодичные мышцы).

2. Опишите анатомию средней и малой ягодичной мышц.

Обе мышцы начинаются от подвздошной кости: между передней и задней ягодичными линиями (средняя ягодичная мышца) и между средней и нижней линиями (малая ягодичная мышца), прикрепляются к большому вертелу (средняя ягодичная мышца на латеральной, а малая ягодичная мышца на передней поверхности) и иннервируются верхним ягодичным нервом (L4-5 — S1). При сокращении мышцы притягивают большой вертел к латеральной поверхности подвздошной кости, вызывая:
• поднятие противоположной части таза;
• отведение и внутреннюю ротацию бедра на той же стороне.

3. Что такое походка Тренделенбурга?

Это походка, возникающая при слабости мышц, отводящих бедро, и приводящая к «провисанию» таза в неопорную сторону. В норме при каждом шаге таз опускается на несколько градусов в сторону неопорной ноги, но обычно это явление компенсируется сокращением мышц, отводящих бедро, с противоположной (опорной) стороны. Однако при слабости данных мышц поддержка таза с противоположной стороны становится невозможной, и он провисает в неопорную сторону.

Следовательно, «болтающаяся» конечность оказывается слишком слаба, чтобы оторваться от земли. При попытке поднять ногу пациенту приходится переносить вес с неопорной ноги, что сопровождается компенсаторным боковым «креном» в сторону ослабленной конечности. При слабости мышц с обеих сторон этот «боковой крен» становится двусторонним, сопровождаясь типичной походкой «вразвалочку» («утиной»). Обратите внимание, что пациенты, чтобы оторвать от земли «слабую» конечность, могут поднимать ногу на неопорной стороне очень высоко. Такой прием называют «(высокий) степпаж».

4. Что такое «утиная походка»?

Эта переваливающаяся походка развивается при дистрофии мышц пояса нижних конечностей и прогрессирующей мышечной атрофии (называемой также болезнью Дюшенна). Из-за двусторонней слабости мышц, отводящих бедро, больные передвигаются мелкими шажками, при этом туловище у них своеобразно раскачивается с боку на бок. Ноги широко расставлены, плечи слегка наклонены вперед. В положении стоя появляются резкий поясничный лордоз и выпячивание живота.

Больные встают со стула весьма своеобразным способом (не говоря уже о том, что подъем дается им с большим трудом). Сначала больной наклоняется вперед и упирается руками в колени. Затем он отталкивается руками, передвигая их вверх по бедрам. Это движение (называемое приемом Говера) позволяет больным вставать из положения сидя или стоя на коленях, и оно настолько характерно, что обычно позволяет тут же диагностировать мышечную дистрофию. Обратите внимание, что при вытянутых руках пациент из этих положений встать не может.

Нарушения походки пациента

5. Назовите причины походки Тренделенбурга.

Наиболее частые причины:
• Слабость мышц, отводящих бедро (на сегодняшний день чаще всего она развивается после артропластики тазобедренного сустава, а также при вышеописанных мышечных атрофиях/дистрофиях).
• Патология бедра (особенно врожденный вывих бедра).

6. Опишите походку при «свисающей стопе».

Это походка с (высоким) степпажом. Для походки при «свисающей стопе» (т.е. при невозможности тыльного сгибания стопы при ходьбе из-за слабости передней большеберцовой мышцы и разгибателей пальцев стопы) характерны две отличительные черты:

Высокий степпаж: больной, чтобы оторвать свисающую стопу от земли, высоко поднимает колени. Но из-за того, что пальцы поднятой ноги свисают вниз, они могут задевать пол, и больные часто спотыкаются и падают. Чтобы диагностировать «свисающую стопу», достаточно просто взглянуть на обувь пациента: она будет изношена несимметрично, преимущественно на носках.

Шлепки ногой: как только пятка соприкасается с землей, остальная часть стопы опускается резко, шлепая по земле. Касание ногой земли сопровождается характерным двойным громким звуком (вначале пятки, затем стопы).

7. Назовите причины развития «свисающей стопы».

Наиболее частые причины — заболевание нижнего двигательного нейрона, периферическая нейропатия, повреждение малоберцового нерва, атрофия мышц.

При поражении проксимальных мышц (пояса нижних конечностей) у пациента появляется походка вразвалочку («утиная»).

8. Что такое походка Шарко-Мари-Тута (ШМТ)?

Это один из видов походки с высоким степпажом. На ранних стадиях болезни ее легко распознать, попросив больного пробежаться. Чтобы свисающий большой палец стопы не задевал землю, больные вынуждены высоко поднимать колени.

9. Что представляет собой болезнь ШМТ?

Это наследственное прогрессирующее дегенеративное заболевание периферических нервов и нервных корешков, приводящее к атрофии дистальных мышц конечностей. Сначала поражаются стопы и другие отделы ног ниже колена (паралич малоберцового нерва), позднее кисти и предплечья. Часто первым симптомом заболевания оказывается «pes cavus», или «конская стопа» (чрезмерный изгиб свода стопы вследствие поражения мышц-разгибателей и мышц, поворачивающих стопу кнаружи). Стопа согнута в сторону подошвы, вывернута, приведена и имеет вид типичной эквиноварусной деформации.

Часто появляются пяточные шпоры и перфоративные язвы. Позднее могут атрофироваться все мышцы, расположенные ниже средней трети бедер, и ноги больного становятся похожи на ноги аиста. Может также нарушаться тактильная, проприоцептивная и болевая чувствительность (в ступнях раньше, чем в кистях). На пораженных конечностях обычно исчезают глубокие сухожильные рефлексы.

Нарушения походки пациента

10. Кто такие Шарко, Мари и Тут?

Жан Шарко (1825-1893) — легенда французской медицины. Аксель Мунте описывал его как «коротышку с грудью атлета, шеей быка и выразительной внешностью: бледным, чисто выбритым лицом, низким лбом, холодными пронизывающими глазами, орлиным носом и чувственными губами: маской римского Цезаря». Этот римский Цезарь практически в одиночку создал неврологию (15 неврологических терминов названы в его честь), в том числе впервые описал боковой амиотрофический склероз, рассеянный склероз как отдельную нозологию (наблюдая его у собственной домработницы), и написал ряд работ по истерии и гипнозу.

Помимо профессии, он также был интересным человеком, хотя и холодным и немного отчужденным в общении. Жан Шарко любил животных, но ненавидел британцев за их пристрастие к охоте на лис, а исследователей — к вивисекции.
Также он был талантливым художником, и особенно преуспел в рисунке и живописи — двух искусствах, помогавших ему в развитии клинической проницательности.

И наконец, он фанатично любил музыку Бетховена, проводя вечера четвергов за музицированием, и строго-настрого запретив в это время даже какие-либо разговоры о медицине. Однако в первую очередь Шарко был харизматичным преподавателем, вдохновлявшим Пьерра Мари, Джозефа Бабински, Владимира Бехтерева, Дезире Бурневилля, Жилля де ла Туретта и 29-летнего Зигмунда Фрейда. Он был особенно известен благодаря театральному, яркому стилю преподавания; так, традиционные больничные обходы он заменил расспросом пациентов в амфитеатре лектория клиники Сальпетриер.

Раньше в этом помещении располагались арсенал и пороховой склад Людовика XIII, но при Шарко оно превратилось в приют для более чем 5000 обездоленных пациентов, страдавших преимущественно истерией.

«Шоу истерии» были визитной карточкой Шарко, в конечном итоге принесшей ему известность при дворе, что, однако, не спасло его от стенокардии и смерти в 68-летнем возрасте от отека легких. Его вклад в развитие диагностики был колоссален и точно подытожен им самим: «Мы склонны видеть то, к чему готовы, то, чему нас учили. Все, что не входит в круг наших заблуждений, мы отрицаем или игнорируем. Поэтому, если врач пожелает увидеть вещи такими, какие они есть, он должен, анализируя историю болезни, очистить свое сознание (tabula rasa) и заполнять его, отбросив все свои прежние наблюдения». Эти слова и сегодня сохраняют актуальность.

Пьерр Мари (1853-1940) был учеником Шарко, и со временем стал его преемником в клинике Сальпетриер. Он начинал обучение с юриспруденции, однако вскоре переключился на медицину, в которой в итоге выбрал неврологию, и впервые описал акромегалию и написал три научные работы по афазии.

Генри Тут (1856-1925) был английским военным врачом. Во время англо-бурской войны он служил на Мальте и на итальянском фронте. Доктор Тут пользовался большой любовью студентов и коллег, а в свободное время плотничал и с успехом занимался музыкой. В том же году (1886), что и Шарко и Мари, он описал болезнь ШМТ в диссертации, защищенной в Кембридже.

- Читать далее "Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации"

Оглавление темы "Внешний осмотр пациентов":
  1. Советы по внешнему осмотру пациента
  2. Советы по оценке положения тела пациента
  3. Советы по оценке степени гидратации пациента
  4. Советы по оценке питания пациента
  5. Советы по оценке выражения лица пациента
  6. Советы по оценке внешних признаков возраста пациента
  7. Советы по оценке походки пациента
  8. Советы по оценке нарушений походки пациента от боли
  9. Советы по оценке нарушений походки от мышечной слабости
  10. Советы по оценке нарушений походки при нарушении иннервации

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: