Советы по оценке нарушений дыхания по парадоксальному пульсу

1. Какова природа парадоксального пульса при обструкции дыхательных путей?

Обструктивное заболевание легких, в частности астматический статус, — вторая из основных причин парадоксального пульса. Предполагаемый механизм его развития: вздутие легочной ткани приводит к увеличению ее кровенаполнения на вдохе и снижению систолического артериального давления.

В этой ситуации возможность возникновения парадоксального пульса зависит от частоты и работы дыхания, поэтому его чувствительность для оценки тяжести бронхоспазма низкая. Только в половине случаев астматического статуса разница систолического артериального давления на вдохе и выдохе превышает 10 мм рт. ст. Однако этот показатель достаточно специфичный.

Разница более 20 мм рт. ст. обычно возникает при снижении объема форсированного выдоха за первую секунду до 0,5-0,7 л. При невозможности измерить этот показатель из-за отсутствия спирометра или пневмотахометра их в какой-то мере заменяет сфигмоманометр.

2. Опишите особенности парадоксального пульса у больных на ИВЛ.

Они проявляются колебаниями на кривой пульсоксиметрии, высота которых соответствует разнице между систолическим артериальным давлением на вдохе и на выдохе и режиму ИВЛ с автоматически регулируемым положительным давлением в конце выдоха. Регистрация парадоксального пульса с помощью пульсоксиметрии дает ценную информацию о клапанной задержке воздуха.

При ИВЛ под положительным давлением колебания внутригрудного давления могут происходить в обратном порядке, вследствие чего снижение систолического артериального давления происходит на выдохе, а не на вдохе (обратный парадоксальный пульс).

Хотя соответствие кривой пульсоксиметрии парадоксальному пульсу наблюдается как на ИВЛ, так и при самостоятельном дыхании, обратный парадоксальный пульс на ИВЛ — не самый точный показатель тяжести заболевания, так как интенсивность пульсовой волны зависит (по крайней мере отчасти) от давления, создаваемого респиратором в дыхательных путях.

Парадоксальный пульс при перикардите
Одновременная регистрация ЭКГ, скорости кровотока в верхней полой вене (ВПВ), давления в плечевой артерии (ПА) и пневмограммы (ПНЕВМО) у больного со сдавлением сердца и пароксизмальным пульсом. Отклонение книзу пневмограммы соответствует вдоху, в это время скорость кровотока в ВПВ повышается и артериальное давление понижается (парадоксальный пульс).
Артериальное давление поддерживается во время продолжительной дыхательной паузы.

3. Что такое обратный парадоксальный пульс?

Снижение систолического давления на выдохе, а не на вдохе. Обратный парадоксальный пульс характерен для обструктивной гипертрофической кардиомиопатии, когда ригидность стенок сердца препятствует достаточному наполнению желудочков, и при левожелудочковой недостаточности у больных на ИВЛ под положительным давлением.

В последнем случае стенки во время систолы вдавливаются внутрь желудочков, что способствует их опорожнению и слегка повышает систолическое артериальное давление. Следует заметить, что обратный парадоксальный пульс на фоне ИВЛ — чувствительный показатель гиповолемии. Наконец, обратный парадоксальный пульс может возникнуть при изоритмической диссоциации, когда во время вдоха активность предсердий предшествует активности желудочков, а во время выдоха сокращение камер сердца происходит в обратном порядке.

Сокращение предсердий во время вдоха увеличивает ударный объем, а во время выдоха он из-за отсутствия этого сокращения уменьшается.

4. Что такое ложный парадоксальный пульс?

Этот термин Сейлел [Salet] и соавт. использовали для описания изоритмической диссоциации при полной атриовентрикулярной блокаде, которую ошибочно расценили как парадоксальный пульс. В действительности произошло учащение синусового ритма на вдохе, вследствие которого зубец Р временно расположился против комплекса QRS, в связи с чем сокращения предсердий и желудочков синхронизировались и увеличились до предела.

Во избежание ошибки следует придерживаться правил диагностики парадоксального пульса, выработанных Гоше [Gauchat] и Катц [Katz]:
• Пальпировать пульс на всех доступных периферических артериях.
• Не проводить это исследование при форсированном дыхании и при наличии сердечной аритмии.

5. Какова диагностическая ценность симптома Куссмауля при парадоксальном пульсе?

Симптом Куссмауля — парадоксальное усиление набухания вен (и повышения венозного давления) на вдохе. Не следует путать этот симптом с усилением нормального повышения венозного давления на выдохе, которое часто наблюдается при заболеваниях легких.

Симптом Куссмауля характерен для некоторых типов обструкции венозного возврата в правые отделы сердца — синдрома верхней полой вены, стеноза трехстворчатого клапана, гипертрофии или инфаркта миокарда правого желудочка, констриктивного перикардита, тромбоэмболии легочной артерии, тяжелой легочной гипертензии. Интересно, что при тампонаде сердца симптом Куссмауля не образуется, хотя парадоксальный пульс для нее характерен.

В то же время у некоторых больных с симптомом Куссмауля разница между систолическим артериальным давлением на вдохе и выдохе наблюдается, но никогда не превышает 21 мм рт. ст.

- Читать далее "Что такое симптом Труссо?"

Оглавление темы "Советы по обследованию пациента":
  1. Советы по оценке нарушений дыхания по парадоксальному пульсу
  2. Что такое симптом Труссо?
  3. Что такое симптом Румпель-Леде?
  4. Что такое симптом Хилла?
  5. Что такое прием Вальсальвы, его периоды и техника проведения?
  6. Первичные элементы кожной сыпи и их характеристика
  7. Вторичные элементы кожной сыпи и их характеристика
  8. Что такое характер распределения кожных элементов?
  9. Что такое конфигурация кожных элементов?
  10. Советы по осмотру кожи пациента

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: