1. Насколько важна диагностика комы у постели больного?

Важна, диагностика у постели больного не только покажет уровень повреждения, но также обеспечит диагноз и прогноз. Большинство навыков необходимо знать каждому врачу.

2. Что такое кома?

Кома (от греч. koma — глубокий сон) — это нарушение сознания, характеризующееся неспособностью центральной нервной системы (ЦНС) воспринимать, обобщать и реагировать на внешние раздражители.
Знания анатомических путей — ключевой момент для правильного обследования, но оно должно сочетаться с пониманием многих (и часто многофакторных) состояний, которые могут нарушать сознание.

3. Что такое сознание?

Сознание — неотъемлемое свойство человека, способность к интеграции. Это осознание себя и окружающего мира, что определяется двумя фукциями:
(1) осознание само по себе (содержание сознания) и
(2) бодрствование или реагирование на окружающий мир (уровень сознания).

Каждая зависит от разных анатомо-физиологических систем.

4. Что такое содержание сознания?

Это сумма когнитивных и аффективных психических функций (осознание) (например, знание о чьем-то существовании, а также разнознавание его внутреннего и внешнего мира). Содержание сознания зависит от совместной работы лимбической системы (базальных отделов переднего мозга, миндалины, гиппокампа, гипоталамуса и поясной извилины) и коры головного мозга. Следовательно, это высшая функция мозга.

5. Что такое ступор? Оглушение?

Это степени нарушения сознания. Эти термины не очень точные, поэтому при диагностике комы используют более объективные данные, такие как Шкала комы Глазго.

6. Что такое возбуждение? От чего оно зависит?

Возбуждение — изменение поведения, которое проявляется, когда человек просыпается или приходит в состояние повышенной активности. Наиболее ярко данные изменения проявляются при открывании глаз. Возбуждение зависит от восходящего пучка активизирующей ретикулярной системы, которая напрямую связана с промежуточным мозгом. Следовательно, это подкорковый феномен, который зависит от функций ствола мозга.

7. Открыты или закрыты глаза у больного, находящегося в коме?

Считается, что глаза больного должны быть закрыты, поскольку кома — это состояние, напоминающее сон. Однако так бывает не всегда. При некоторых формах метаболической комы (например, при острой печеночной недостаточности или уремии) или при хронической посттравматической энцефалопатии глаза больного открыты и блуждают. Например, на поздней стадии гипоксической энцефалопатии блуждающий взор больного может вызвать у родственников, друзей и законодателей иллюзию, что человек пришел в сознание. На самом же деле больной находится в состоянии так называемой «бодрствующей комы» {стойкое вегетативное состояние — СВС).

8. Итак, почему пациенты в коме оказываются без сознания?

Потому что они утратили обе функции: реагирование на окружающий мир (ствол мозга) и содержание сознания (кора/лимбическая система). У пациентов в СВС сохранено реагирование на окружающий мир (следовательно, состояние бодрствования), но утрачено содержание сознания. Следовательно, у них диссоциированы процессы осознания и бодрствования. Кинни определил СВС как «синдром замкнутости в себе», потому что «кора отключена от внешнего мира, и осознание этого потеряно». Обычно к этому приводят три причины:
(1) обширное двустороннее поражение коры (гипоксическое или ишемическое),
(2) диффузное повреждение внутрикорковых/ подкорковых связей белого вещества больших полушарий (вследствие травмы или гипоксии-ишемии) и
(3) двусторонний некроз таламуса.

9. Почему повреждение таламуса может вызвать кому?

Потому что затрагиваются волокна, активизирующие кору, которые проходят через таламус. Двустороннее поражение гипоталамуса тоже может вызвать кому, и также может проявляться феноменом сна (зевота, потягивания и вздохи).

10. Какие процессы в центральной нервной системе приводят к развитию комы?

По определению кома является состоянием диффузной и двусторонней дисфункции коры головного мозга. Эта дисфункция может быть либо первичной, либо вторичной относительно поражения ствола мозга, особенно при вовлечении в процесс ретикулярной формации.

11. Что такое ретикулярная формация (РФ)?

Клетки ретикулярной формации расположены в четырех отделах ствола головного мозга. Каудально она расположена от серой пластины спинного мозга до рострального отдела промежуточного мозга (субталамическое, гипоталамическое и таламическое ядра). Ее главная функция — «возбуждать» кору (например, обеспечивать состояние активности).

12. Каков механизм развития комы?

Ретикулярная формация — это сеть нейронов мозгового ствола, которая поддерживает активность коры больших полушарий. По аналогии с компьютером, кома — это состояние, при котором либо не работает процессор (кора головного мозга), либо отключено электропитание (ретикулярная формация). При отключении электропитания (ствол мозга) компьютер не будет работать даже при полной исправности процессора (коры). Неврологически это будет проявляться отсутствием бодрствования.

13. Вызывает ли одностороннее поражение больших полушарий кому?

Нет, если нет исходного патологического процесса с другой стороны или вторичного сдавления ствола мозга (за счет, например, вклинения). Последнее затрагивает РФ, что вызывает кому. Во всех остальных случаях кома предполагает обширное поражение обоих полушарий.

14. Все ли повреждения ствола мозга вызывают кому?

Нет. Это зависит от скорости развития повреждения, его локализации и размера. Инфаркт или кровоизлияние в ствол мозга всегда вызывают кому, а более медленно развивающиеся повреждения (такие как рассеянный склероз или опухоль) — реже. Обратите внимание, что повреждения ниже моста обычно не приводят к коме. Наконец, лекарства и различные нарушения метаболизма вызывают кому по обоим механизмам: депрессии коры и депрессии РФ.

15. Итак, каковы причины комы?

• Диффузные или обширные процессы, затрагивающие весь мозг (но преимущественно кору).
• Повреждения ствола мозга — включая не только первичные повреждения ствола (такие как кровоизлияние, инфаркт, опухоль), но также сдавление от обширного повреждения в задней черепной ямке (инфаркт/кровоизлияние в мозжечок).
• Супратенториальное обширное повреждение вызывает вклинение мозжечка с компрессией ствола мозга (часто в сочетании с другой неврологической симптоматикой, такой как паралич 3-го черепно-мозгового (глазодвигательного) нерва и перекрестный гемипарез).
• В крупном исследовании «медицинских ком» 50% были цереброваскулярными, 20% вызваны ишемическим/гипоксическим повреждением, остальные — смешанной метаболической/ инфекционной энцефалопатией.

16. Какова задача неврологического обследования пациентов в коме?

Локализовать повреждение и, возможно, описать его природу. В связи с этим кому нужно описывать так:
• Кома без очаговой симптоматики и явлений менингизма — встречается чаще всего; вызвана нарушениями метаболизма с поражением ЦНС: аноксическая/ ишемическая, токсическая, лекарственная, инфекционная, после припадка.
• Кома без очаговой симптоматики, но с явлениями менингизма: развивается в результате субарахноидального кровоизлияния, менингита, менингоэнцефалита.
• Кома с очаговой симптоматикой: ее вызывают внутричерепное кровоизлияние, инфаркт, опухоль, абсцесс.

17. Опишите схему неврологического обследования больного в коматозном состоянии.

Неврологическое обследование коматозного больного не отличается сложностью. Поскольку функция коры головного мозга при коме нарушена, обследование направлено на оценку состояния ствола головного мозга. Обследование проводят в каудальном направлении от уровня к уровню мозгового ствола. Если все четыре отдела ствола функционально и анатомически сохранены, то кома является кортикальной (вызванной первичной дисфункцией коры головного мозга).

Напротив, если поражены один или больше отделов ствола, то мы имеем дело со стволовой комой (когда функция коры нарушается вторично в результате непосредственного поражения ствола мозга).

18. Как проводят последовательную оценку функций ствола головного мозга на разных уровнях?

Состояние каждого отдела ствола головного мозга оценивают с определением по крайней мере одного неврологического рефлекса. Если рефлекс оказывается патологическим, то диагностируют дисфункцию или поражение соответствующего отдела ствола головного мозга. Таким образом, неврологическое исследование при коме сводится к исследованию четырех рефлексов, каждый из которых отражает состояние одного из четырех отделов мозгового ствола.

19. Каков первый шаг в обследовании комы?

Выяснить, есть ли какая-либо реакция на речевые стимулы. Пациента просят открыть глаза и посмотреть наверх, вниз, из стороны в сторону. Пациенты в состоянии «бодрствующей комы» могут открывать глаза по команде, даже смотреть наверх и вниз, но не проводить других целенаправленных действий. Следующий шаг при обследовании по поводу комы — исследовать первый и высший уровень ствола мозга: таламус.

I. Общее обследование:
• Кожа (напр., сыпь, анемия, цианоз, желтуха)
• Температура (лихорадка — инфекция, гипотермия — лекарственная, недостаточность кровообращения)
• Артериальное давление (напр., септицемия, болезнь Аддисона)
• Дыхание (напр., печеночный запах)
• Сердечно-сосудистая система (напр., аритмия)
• Живот (напр., увеличение органов брюшной полости)

II. Неврологическое обследование:
• Голова, шея, среднее ухо (травма)
• Менингизм (субарахноидальное кровоизлияние, менингит)
• Исследование глазного дна

III. Уровень сознания:
• Шкала комы Глазго (речевой ответ, открывание глаз, двигательные реакции)

IV. Функции ствола мозга:
• Зрачковый рефлекс
• Спонтанные движения глаз
• Окулоцефалический рефлекс
• Реакция на температурный раздражитель
• Роговичный рефлекс

V. Двигательная функция:
• Двигательный ответ
• Глубокие сухожильные рефлексы
• Тонус мышц
• Подошвенные рефлексы

VI. Дыхание:
• Чейна-Стокса: полушарие
• Гипервентиляция центрального генеза: быстрое повреждение/ повреждение среднего мозга
• Апноэ: быстрое с паузами/ ниже моста

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

1. Советы по оценке миопатий
2. Советы по оценке поражений нервно-мышечных синапсов
3. Советы по оценке поражений периферических нервов
4. Советы по оценке поражений спинномозговых корешков (радикулопатий)
5. Советы по оценке поражений спинного мозга
6. Советы по оценке поражений ствола мозга
7. Советы по оценке поражений мозжечка
8. Советы по оценке поражений полушарий головного мозга
9. Советы по оценке менингеальных симптомов (признаков менингита)
10. Советы по оценке комы (сознания)