Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)

1. Объясните диагностическое значение изолированного расщепления II тона.

Термином «изолированное расщепление II тона» обозначают единый II тон, либо столь малое расщепление двух его компонентов, что оно неуловимо ухом. Единый II тон встречается при:

Старении. Расщепление II тона с возрастом выслушивается все хуже, и практически полностью исчезает у лиц старше 60 лет. Возможно, это связано с приглушением компонента Р2 в результате «физиологической» старческой эмфиземы.

Эмфиземе легких. Повышенная воздушность легких ослабляет Р2 на вдохе, и А2 остается единственным слышимым компонентом. Поскольку на выдохе этот феномен выражен меньше, его часто ошибочно принимают за парадоксальное расщепление II тона, тогда как в действительности это псевдопарадоксальное расщепление, что становится очевидным только на выдохе.

Обратном, или парадоксальном расщеплении. В этом случае расщепление слышно только на выдохе.

Легочной гипертензии. Из-за повышенного сопротивления опорожнению правый желудочек не способен компенсировать возросший венозный возврат на вдохе. В результате систола правого желудочка на вдохе не удлиняется, а II тон расщепляется.

Патологии полулунных клапанов. Ригидность и сниженная подвижность полулунных клапанов приводят к исчезновению либо А2, либо Р2, что превращает II тон в нерасщепленный.

2. Какой из тонов громче: А2 или Р2?

А2, причем во всей прекардиальной области. На самом деле Р2 звучит достаточно громко, чтобы его можно было услышать, лишь в одной области сердца — над легочной артерией (во втором или третьем межреберьях справа от грудины). Также только в этой области можно услышать физиологическое расщепление II тона.

Тоны сердца

3. Как можно различить два компонента II тона?

Для этого следует помнить, что только А2 выслушивается на верхушке (в отсутствие легочной гипертензии Р2 звучит слишком тихо, чтобы проводиться на верхушку). Таким образом, чтобы отличить А2 от Р2, перемещайте мембрану фонендоскопа от основания сердца к верхушке, обращая внимание, какой компонент становится слабее. Если это первый компонент, значит Р2 предшествует А2, и наоборот.
Этот прием позволяет отличить блокаду правой ножки пучка Гиса (при которой А2 предшествует Р2) от блокады левой ножки пучка Гиса (при которой Р2 предшествует А2).

4. Объясните значение расщепления II тона на верхушке сердца.

Расщепление II тона на верхушке сердца позволяет предположить наличие легочной гипертензии с настолько громким Р2, что он способен проводиться вниз. Это характерно для первичной легочной гипертензии и дефекта межпредсердной перегородки, но при других состояниях наблюдается реже.

5. Объясните клиническое значение громкого Р2 или А2.

Громкий Р2 или А2 позволяет предположить повышение давления в малом или большом кругах кровообращения. Также II тон становится громче I тона при легочной гипертензии или повышении давления в большом круге кровообращения. Помните, что состояния, сопровождающиеся высоким сердечным выбросом (недостаточность аортального клапана, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок), вызывают громкий I тон и также могут обусловить появление громкого II тона.

6. Что означает ослабление II тона на основании сердца по сравнению с I тоном?

Этот феномен зависит от точки аускультации на основании сердца (т.е. от того, какой из компонентов II тона ослаблен). Если II тон слабее I тона на аорте, значит, ослаблен А2, что обычно вызвано фиброзом и кальцификацией аортального клапана, например при аортальном стенозе.
Если же, напротив, II тон слабее I тона в области выслушивания легочной артерии, значит, ослаблен Р2, что чаще наблюдается при стенозе легочной артерии.

Расщепление второго тона сердца

7. Что такое «тимпанический» (барабанный) II тон?

Это громкий и звонкий II тон, богатый обертонами. «Тимпан» по-гречески означает барабан. Термин подчеркивает особенный характер тона, обычно указывающий на расширение корня аорты. У пациентов с шумом аортальной недостаточности тимпанический II тон позволяет заподозрить синдром Марфана, сифилис (симптом Потэна) или расслаивающую аневризму восходящего отдела аорты (симптом Гарвея).

8. При каких состояниях Р2 становится громче, чем А2?

При легочной гипертензии и стенозе устья аорты, когда ограничение подвижности аортальных клапанов приводит к уменьшению громкости А2 относительно Р2. Обратите внимание, что, вопреки традиционным представлениям, громкий Р2 не обязательно свидетельствует о наличии легочной гипертензии. Этого, однако, нельзя сказать о Р2, пальпируемом над легочной артерией, — этот признак достоверно указывает на повышение систолического давления в легочной артерии более 50 мм рт. ст.

9. Какие другие аускультативные феномены можно услышать над областью сердца при легочной гипертензии?

Выслушиваемый справа IV тон, тон изгнания крови в легочную артерию, шумы недостаточности трикуспидального клапана и/или клапана легочной артерии, расщепление II тона на верхушке и, конечно, пальпируемый Р2.

10. Назовите причины ослабления А2 или Р2.

Помимо эмфиземы легких, наиболее частая причина — низкое систолическое давление в малом или большом кругах кровообращения. А2 или Р2 могут ослабляться при состояниях, сопровождающихся снижением подвижности аортального клапана или клапана легочной артерии вследствие их кальцификации или склерозирования (важный признак выраженного стеноза).

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона"

Оглавление темы "Аускультация сердца":
  1. Советы по аускультации сердца
  2. Советы по оценке тонов сердца в норме
  3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
  4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
  5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
  6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
  7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
  8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
  9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
  10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: