1. Что такое функциональные шумы?

Это доброкачественные шумы, вызванные турбулентным движением крови при ее изгнании в крупные сосуды. Клиническое значение функциональных шумов невелико, они важны только для дифференциальной диагностики с систолическими шумами.

2. Как при осмотре различить функциональный и патологический шумы?

Существует два «золотых» и три «серебряных» правила:

1. Первое «золотое» правило: всегда судите о шумах (систолических), как судите о людях: по компании, которая их окружает. Шумы, сопровождаемые различными симптомами, дополнительными звуками, дрожанием, патологическим артериальным или венозным пульсом, изменениями на ЭКГ или рентгенограмме органов грудной клетки, следует расценивать как патологические, пока не будет доказано обратное. При выявлении таких шумов необходимо тщательное (преимущественно инструментальное) обследование.

2. Второе «золотое» правило: приглушение или отсутствие II тона обычно свидетельствует о плохой подвижности и патологии полулунных клапанов. Это главный признак заболевания. С другой стороны, функциональный систолический шум всегда сопровождается отчетливым II тоном с нормальным расщеплением.

3. Три «серебряных» правила:
• Все пансистолические (или поздние систолические) шумы патологические.
• Все диастолические шумы патологические.
• Все продолжительные шумы патологические.

Эти правила основаны на понимании патогенеза сердечных шумов, который, в свою очередь, определяется градиентами внутрисердечного давления и скоростями потоков крови. Они максимальны в раннюю систолу и снижаются в позднюю систолу и в диастолу. Поэтому функциональные шумы в позднюю систолу и в диастолу не образуются, и не должны затрагивать II тон. В противном случае наличие шумов свидетельствует о высоких градиентах давления и, следовательно, о структурных аномалиях в сердце. Поэтому доброкачественные систолические шумы всегда являются шумами изгнания (т.е. имеют волнообразную форму), а не пансистолическими (т.е. имеющими форму плато и длящимися от I до II тона). Следовательно, обращайте тщательное внимание на II тон: на его звучность (затихание или отсутствие II тона — признак патологии) и соотношение с шумами (шумы, затрагивающие II тон, вероятнее всего, патологические).

3. Насколько абсолютны эти правила?

Конечно же, не абсолютны. Но они весьма полезны для практикующего врача, поскольку просты, но не упрощены. Поэтому при осмотре больного всегда держите их в голове.

4. Итак, на что должны быть похожи функциональные шумы?

Они должны быть систолическими, короткими, тихими (обычно < 3/6), быстро достигающими максимальной интенсивности (никогда не достигают середины систолы), выслушиваться преимущественно на основании сердца и сопровождаться отчетливым II тоном с нормальным расщеплением. Функциональные шумы при осмотре сердечнососудистой системы не сопровождаются другими патологическими симптомами и, как правило, исчезают при изменении положения тела (приседание, подъем) или напряжении (например, после приема Вальсальвы).

5. Опишите характерные черты патологических систолических шумов.

Эти шумы продолжительные, громкие (а при сопутствующем дрожании — по определению патологические; см. далее), постепенно нарастающие, без четкой локализации, сопровождающиеся ослаблением или исчезновением II тона с отсутствием его нормального расщепления. Эти шумы сопровождаются другими патологическими симптомами.

6. Назовите синонимы функциональных шумов.

Невинные, физиологические, доброкачественные, ассоциированные с систолой.

7. Возникают ли функциональные шумы вне систолы?

Очень редко. Некоторые функциональные шумы могут быть постоянными, а некоторые — даже диастолическими (при обследовании 12 000 детей в Южной Африке функциональные мезодиастолические шумы были обнаружены в 0,3% случаев). Однако это исключение, которое лишь подтверждает правило: любой постоянный или диастолический шум следует рассматривать, как патологический, пока не доказано обратное.

8. Назовите причины доброкачественных диастолических шумов.

Это быстрое наполнение желудочков, очень похожее на механизм образования физиологического III тона. Подобные доброкачественные шумы всегда сопровождаются физиологическим III тоном или другими шумами наполнения (например, шумом Стилла — см. далее, вопр. 46-50). Они никогда не встречаются по отдельности.

9. Опишите клиническое значение функциональных шумов.

• Функциональные шумы не связаны со структурными изменениями в сердце и сосудах.
• Функциональные шумы не имеют гемодинамических последствий.
• Функциональные шумы не требуют проводить антистрептококковую профилактику и профилактику бактериального эндокардита.
• Функциональные шумы не требуют дальнейшей углубленной диагностики.
• У функциональных шумов великолепный долгосрочный прогноз.

10. Как часто встречаются функциональные шумы?

Чрезвычайно часто. Систолические шумы можно выслушать у 5-52% молодых людей, что в 86-100% случаев не сопровождается изменениями при эхокардиографии. Функциональные шумы чрезвычайно часто встречаются во время беременности (доброкачественные шумы изгнания выслушивают почти у 80% беременных женщин). И наконец, систолические шумы можно услышать у 29-60% пожилых пациентов с нормальными результатами эхокардиографии. Итак, функциональные шумы — это наиболее частый вид шумов, с которым приходится сталкиваться врачу общей практики. В тот или иной период жизни функциональный шум мог возникать у каждого из нас.

11. Почему функциональные шумы лучше слышны у детей, чем у взрослых?

Потому что функциональные шумы легче выслушиваются у худощавых пациентов. Кроме того, у детей выше скорости выброса крови и кровотока, острее углы отхожде-ния крупных сосудов от сердца (факторы, способствующие появлению этих шумов). Поэтому функциональные шумы можно услышать у 40-50% детей в возрасте от 2 до 14 лет. При обследовании 12 000 школьников из Южной Африки функциональные шумы были выявлены в 72% случаев.

12. Могут ли функциональные шумы появляться сразу после рождения?

Нет. У детей до 2 лет функциональные шумы встречаются редко. Поэтому у маленького ребенка шум следует считать патологическим, пока не будет доказано обратное.

13. Встречается ли высокая скорость кровотока у взрослых пациентов?

Да. Например, при тахикардии, анемии, лихорадке и чаще всего во время и после физической нагрузки.

14. Насколько важен шум, который появляется только после физической нагрузки или при анемии и лихорадке?

Такой шум может иметь очень большое клиническое значение, поскольку:
• Физическая нагрузка, вызывая ускорение кровотока, может провоцировать появление как физиологического, так и патологического шумов, не слышимых в покое. Поэтому для выявления едва заметных симптомов весьма полезна небольшая физическая нагрузка (например, переход из лежачего в сидячее положение или поворот на левый бок).
• Анемия сопровождается увеличением скорости кровотока, что помогает выявить как доброкачественные шумы (например, анемические у пациентов с нормальными клапанами и неизмененным градиентом давления на них), так и патологические.
• Лихорадка приводит к тем же эффектам, что и физическая нагрузка или анемия.

15. Существуют ли еще состояния, при которых высокий ударный объем приводит к возникновению шумов изгнания?

Да. Наличие шунтов (например, при дефектах межпредсердной или межжелудочковой перегородок, открытом аортальном протоке) часто сопровождается появлением на основании сердца доброкачественных систолических шумов изгнания, обусловленных повышением легочного кровотока и ударного объема. К появлению функционального шума изгнания может приводить и наличие двустворчатого аортального клапана (одной из наиболее распространенных врожденных аномалий клапанов). В этом случае шум лучше всего слышен во втором межреберье справа и обусловлен «выпячиванием» клапана под действием увеличенного потока крови (не обязательно в сочетании с изменением градиента давления на клапане).

16. Всегда ли функциональный шум обусловлен повышением скорости кровотока?

Не обязательно. Чаще всего доброкачественные шумы появляются при повышении скорости кровотока, но возможна и обратная ситуация, например при расширении корня аорты или легочной артерии, что приводит к снижению скорости кровотока на выходе из сердца. Быстрые изменения скорости кровотока (как уменьшение, так и увеличение) могут продуцировать шум.

17. Назовите функциональные шумы, обусловленные снижением скорости кровотока.

Чаще всего встречается шум при аортальном склерозе, сопровождающемся дилатацией и извилистым ходом аорты.

18. Сколько известно типов функциональных шумов?

Выделяют 4 типа функциональных систолических шумов и 3 типа функциональных непрерывных шумов. Существует еще один редкий функциональный диастолический шум, который обычно встречается у детей и всегда сочетается либо с физиологическим III тоном, либо с шумом Стилла.

Систолические шумы (по частоте встречаемости):
• прекардиальный вибрирующий шум (шум Стилла);
• систолический шум изгнания на легочной артерии;
• каротидный (надключичный) артериальный шум;
• шум аортального склероза.

Первые три шума встречаются у детей и подростков, в то время как четвертый характерен для пожилых пациентов.

Функциональные непрерывные шумы:
• венозный шум волчка;
• шум над молочной железой.

19. Опишите механизм образования функциональных шумов.

Он зависит от фазы сердечного цикла, в которую выслушивается шум:
• Функциональные систолические шумы возникают благодаря быстрому и энергичному изгнанию крови через нормальные полулунные клапаны в крупные сосуды. Поскольку источник возникновения этих шумов, скорее всего, находится именно в этих сосудах, то лучше всего шумы слышны у основания сердца, либо над легочной артерией (во втором-третьем межреберьях слева) или в области аорты (во втором-третьем межреберьях справа). Поскольку давление на выходе из левого желудочка намного выше, чем на выходе из правого, большинство функциональных шумов слышны именно над аортой.
• Функциональный непрерывный шум (подобный шуму волчка или шуму над молочной железой — mammary souffle, выслушиваемому в период лактации и связанному с увеличением кровотока в ней), напротив, обусловлен турбулентностью потока крови в крупных венах либо артериях.
• Функциональные диастолические шумы отражают быстрое и энергичное наполнение желудочков без повышения внутрисердечного градиента давления и в отсутствие структурных изменений в сердце. Следовательно, в основе их образования лежат те же механизмы, что и для III тона, с которым эти шумы часто сочетаются. В действительности функциональные диастолические шумы не встречаются изолированно, и они настолько редки, что напомним еще раз: любой диастолический шум должен рассматриваться как патологический, пока не доказано обратное.

- Читать далее "Что такое шум Стилла?"

1. Советы по оценке изменений шумов сердца при дыхании
2. Советы по оценке влияния положения тела на шумы сердца
3. Советы по оценке влияния сердечного цикла на шумы сердца
4. Советы по оценке функциональных шумов сердца
5. Что такое шум Стилла?
6. Как отличить функциональные шумы сердца от патологических?
7. Советы по оценке систолических шумов сердца
8. Советы по оценке систолического шума изгнания
9. Советы по оценке клапанного аортального стеноза
10. Что такое феномен Бернгейма?