1. Объясните диагностическое значение фиксированного расщепления II тона.

Фиксированное расщепление II тона слышно как при вертикальном, так и при горизонтальном положениях обследуемого в течение всего дыхательного цикла; интервал между двумя его компонентами остается постоянным. Хотя этот феномен может встречаться при тяжелой сердечной недостаточности, фиксированное расщепление II тона более характерно для дефекта перегородки (чаще межпредсердной, хотя иногда и межжелудочковой, особенно в сочетании с легочной гипертензией).

Дефект перегородки (и возникающий при этом шунт) уравновешивает связанные с дыханием изменения в ударных объемах правого и левого желудочков и, таким образом, фиксирует расщепление II тона.

Реже фиксированное расщепление II тона слышно при значительном сопротивлении изгнанию крови из правого желудочка, например при стенозе легочной артерии, первичной легочной гипертензии или массивной тромбоэмболии легочной артерии, в том числе сочетающейся с блокадой ножки пучка Гиса. При этом увеличения ударного объема правого желудочка недостаточно, чтобы компенсировать возрастание венозного возврата на вдохе.

Поэтому раздвоение II тона остается фиксированным на протяжении всех фаз дыхательного цикла.

• Назовите критерии дифференциальной диагностики фиксированного расщепления II тона.
Для дифференциальной диагностики используют поздний систолический щелчок (который предшествует II тону) и ранний диастолический добавочный тон (который следует за II тоном).

• Поздний систолический щелчок изменяется при различных диагностических приемах и лучше всего слышен на верхушке сердца (в отличие от расщепления II тона, которое не меняется при пробах и слышно только на основании сердца).

• Два других наиболее часто встречающихся ранних диастолических добавочных тона: III тон и щелчок открытия (ЩО) АВ-клапана при стенозе митрального (или трикуспидального) клапанов. ЩО лучше слышен на верхушке сердца, тогда как расщепление II тона — на основании. Однако ЩО может быть настолько громким, что иррадиирует на основание, образуя при вдохе «ритм перепела» (ЩО митрального клапана + раздвоенный II тон с акцентом Р2 вследствие легочной гипертензии).
Помните, что интервал между II тоном и ЩО больше, чем между компонентами II тона. Наконец, ЩО обычно (но не обязательно) сочетается с диастолическим дрожанием.

2. Опишите опухолевый плеск и плевроперикардиальный тон.

Это два других (встречающихся реже) ранних диастолических шума, которые следует исключать при дифференциальной диагностике фиксированного расщепления II тона. Опухолевый плеск — это звук открытия АВ-клапана при миксоме предсердия. Обычно он изменяется при изменении положения тела пациента и от одного сердечного цикла к другому.

Плевроперикардиальный тон — это, напротив, громкий звук, выслушиваемый на верхушке сердца и четко отстоящий от II тона. Следовательно, его легко отличить от фиксированного расщепления II тона, которое слышно ближе к основанию сердца и звучит более слитно. Плевроперикардиальному шуму обычно сопутствуют симптомы констриктивного перикардита: выбухающие вены шеи, гепатомегалия и отеки ног в отсутствие влажных хрипов.

- Читать далее "Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)"

1. Советы по аускультации сердца
2. Советы по оценке тонов сердца в норме
3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)