Фаза субстрата заживления раны (Substrate phase)

Фаза субстрата (Substrate phase) заживления раны:
а. Сосудистый компонент;
б. Воспалительный компонент.

а. Сосудистый компонент (Vascular component) фазы субстрата заживления раны. Первичное повреждение вызывает вначале сокращение кровеносных сосудов в краях раны, это продолжается 5-10 минут и сопровождается образованием гемостатической "пробки" в результате агрегации тромбоцитов. В дальнейшем кровеносные сосуды расширяются, происходит выход плазмы за их пределы как результат высвобождения гистамина, брадикининов, простагландинов Е1, А2, Е2 и лейкотриенов.

Большинство клеток в поврежденной ткани высвобождают гистамин, вызывающий вазодилятацию соседних целостных неповрежденных сосудов. Выделение экссудата и транссудата приводит к гиперемии, отеку и болям в области раны, характеризующим нормальную воспалительную реакцию начала заживления. Брадикинины, поступающие в область воспаления, приводят к вазодилятации и повышению проницаемости сосудов. Выделяющиеся вследствие повреждения клеток простагландины также способствуют длительному расширению сосудов.

Тучные клетки высвобождают в дополнение к гистамину также и гиалуроновую кислоту и протеогликоны, продуцирующие гель, вызывающий отек поврежденного участка.

Выход крови и плазмы в открытую рану включает механизм свертывающей системы крови. Образующийся фибрин позволяет создать поверхность для осаждения тромбоцитов, в свою очередь выделяющих различные медиаторы и формирующих сеть для последующих фибробластов. С разрушением тромбоцитов высвобождается фактор роста - Platelet Derived Growth Factor PDGF, способный воздействовать на размножение мезенхимальных клеток, способствующий хемотаксису фибробластов, гладкомышечных клеток и активирующий коллагеназу.

Дополнительные факторы, выделяемые тромбоцитами: TGF (Transforming Growth Factor), EGF (Epidermal Growth Factor), PF4 (Platelet Factor 4). Эти факторы, в сущности, обладают митогенной активностью, способствуют поступлению лейкоцитов (в особенности, моноцитов) и фибробластов в рану.

Фибрин закупоривает лимфатические сосуды и таким образом уменьшает "дренаж" отека, что препятствует распространению возможной инфекции. Открытие лимфатических сосудов наблюдается с завершением заживления раны. Большие отеки оказывают отрицательное влияние на заживление раны а гель отечной жидкости приводит в дальнейшем к массивному фиброзному рубцу.

Отсюда понятна важность первичного лечения раны и предотвращение образования гематом. Существует понятие RICE-regime (RICE-режим: Rest (отдых), Ice (лед), Compression (давление) и Elevation (поднятие)) лечения ран. Это основные факторы, влияющие на заживление раны. Стероиды и гепарин могут уменьшить отек посредством уменьшения секреции простагландинов и лейкотриенов.

б. Воспалительный компонент фазы субстрата заживления раны. Почти сразу после повреждения наблюдается прилегание лейкоцитов к эндотелию расширенных кровеносных сосудов. Функция этой стадии - препятствие или лечение инфекции, возникшей в результате патогеного воздействия инородных тел, некротической ткани, недостаточного снабжения кислородом, гипоалиментации, нехватки витаминов, облучения, снижения иммунного статуса.

В первые часы заметно появление нейтрофилов в области повреждения (6 часов), их количество держится на максимуме в течение 1-2 дней, после чего при отсутствии инфекции снижается в течение 2-3 дней. Их появление осуществляется посредством высвобождения лейкотриена В4 и комплемента С5. Их значение не в пролиферации клеток соединительной ткани, а в удалении микробов и некротической ткани посредством фагоцитоза и выделения литических ферментов.

Также возможен нормальный процесс заживления раны у животных с нейтропенией. Фактор, необходимый для их воздействия - местное содержание кислорода, зависящее от количества крови, поступающей в рану, и значение его - в энергетической потребности в производстве свободных радикалов для уничтожения микроорганизмов.

Стадии заживления раны

Макрофаги поступают в зону повреждения через 24-36 часов (моноциты), что является ключевым моментом в процессе заживления. Их количество достигает пика в течение 4-5 дней. Их функция в заживлении раны заключается в очищении некротической ткани от патогенных микроорганизмов посредством их поглощения, образовании перекиси водорода, выделении вазоактивных медиаторов, воздействующих на воспалительную реакцию, выделении хемотаксических веществ и факторов роста (Mediatory Growth Factor - MDGF), влияющих на фиброб-ласты, и производстве коллагена.

Посредством их идет выделение медиаторов, влияющих на неоваскуляризацию (WAF - Wound Angiogenesis Factor). Микрофаги секретируют также молочную и аскорбиновую кислоты. Первая вызывает признаки гипоксии, что стимулирует макрофаги, которые в свою очередь стимулируют ангиогенез клетками эндотелия и синтез коллагена фибробластами. Обе эти кислоты способствуют также привлечению дополнительных макрофагов и усиливают воспалительную реакцию и процесс заживления.

Количество лимфоцитов достигает максимума к 6-му дню. Они играют важную роль в процессе заживления раны, т. к. синтезируют лимфокинин как хемотаксис для макрофагов, а также регулируют деятельность макрофагов выделением фактора подавления миграции (MIF). Различные лимфокинины могут способствовать перемещению фибробластов, их пролиферации и выделению коллагена.

Применение стероидов в этой стадии замедляет деятельность макрофагов и процесс заживления.

Неоваскуляризация. Периферические сосуды в ране образуют маленькие выросты, растущие в направлении периферии раны. При наличии гипоксии из макрофагов высвобождаются факторы роста. Этот процесс проявляется в розово-красном цвете заживающей раны. Образование капиллярных выступов уже видно в 1-2-й дни, хотя ясно этот процесс виден на 4-й день.

Воздействие давления на рану, приводящее к ее побледнению или бледно-розовой окраске основания раны, свидетельствует о ненормальной циркуляции. С созреванием раны многие из кровеносных узелков перестают функционировать, поэтому цвет зрелого рубца более бледный. Кровеносные сосуды, образующиеся вначале, состоят только из слоя эндотелия и очень нежны, поэтому в этой стадии так важна иммобилизация. Параллельно из кровеносных сосудов высвобождается фибринолизин, способствующий удалению кровяных сгустков, восстанавливается просвет лимфатических сосудов, что способствует уменьшению отека.

Все вышеперечисленные компоненты составляют грануляционную ткань, состоящую из плотного образования лейкоцитов (в основном, макрофагов), молодых фибробластов, клеток эндотелия, составляющих капилляры, коллагена, фибропектина и гиалуроновой кислоты. Все это выглядит макроскопически как множественные гранулы. Когда образуется избыточное количество этой ткани, выдающейся над поверхностью, это мешает размножению (обновлению) эпителия, поэтому необходимо частично подавить этот процесс.

Весь этот период в нормальных условиях и без помех продолжается, в среднем, 4 дня. В этот период важно ослабить влияние факторов, вызывающих воспалительную реакцию, иначе они ее усилят и приведут к длительному заживлению и глубокому рубцу.

Кроме того, необходимо предотвратить инфекцию посредством применения антибиотиков, произвести, если в этом есть необходимость, освежение раны, назначить RICE-режим (см. выше), установить правильное положение краев раны.

Воспалительная реакция, как результат присутствия микробов, приводит к повышенной лейкоцитарной реакции с выделением ряда активных веществ, таких как PgE2, NXF2, и образованием свободных радикалов, что увеличивает повреждение тканей. Известно, что некротическая ткань создает идеальные условия для развития бактерий и усиления воспалительной реакции; поэтому необходимо произвести хирургическую обработку раны.

Уровень бактерий, недостаточный для развития инфекции (менее 105), имеется в процессе заживления и развития грануляционной ткани, тогда как более высокий их уровень замедляет процессы заживления главным образом через замедление лейкоцитарной функции. Грануляционная ткань, образующаяся при наличии острого воспаления и отека, легко кровоточит и стимулируется посредством макрофагов, вырабатывающих ангиогенетический фактор. Такая развитая грануляционная ткань связана в дальнейшем с образованием гипертрофического рубца.

Новый метод, находящийся пока в стадии исследования, - нейтрализация свободных радикалов. В 1983 г. уже было доказано, что можно улучшить выживаемость кожных стеблей посредством применения SOD (Super-oxide-dismutase) - супероксиддисмутазы, нейтрализующей свободные радикалы, уменьшающей тканевой некроз и улучшающей тканевую перфузию. Кислотные радикалы могут привести к гидрокси-ляции пролина и лизина и таким образом увеличить синтез коллагена и привести к гипертрофическому рубцу.

- Читать далее "Пролиферативная фаза заживления раны"

Оглавление темы "Геронтология":
  1. Симптомы деменции у пожилых и ее диагностика
  2. Симптомы сахарного диабета у старых людей и его диагностика
  3. Симптомы болезней щитовидной железы у пожилых и их диагностика
  4. Симптомы обмороков, падения у старых людей и их диагностика
  5. Симптомы недержания мочи, кала у старых людей и их диагностика
  6. Особенности назначения лекарств старым людям - рекомендации
  7. Проблемы, цели и задачи пластической (восстановительной) хирургии
  8. Стадии заживления и закрытия раны
  9. Фаза субстрата заживления раны (Substrate phase)
  10. Пролиферативная фаза заживления раны

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: