В современной литературе дизурию нередко называют симптомами нижних мочевых путей (СНМП), этот термин распространен и в зарубежной литературе. В 2002 г. P. Abrams et al. предложили следующую классификацию СНМП:

• Симптомы фазы опорожнения:
— ухудшение струи;
— прерывистость мочеиспускания;
— неуверенное мочеиспускание;
— напряжение при мочеиспускании;
— терминальное выделение мочи «по каплям».

• Симптомы после опорожнения:
— выделение мочи по каплям после мочеиспускания;
— ощущение неполного опорожнения.

• Симптомы фазы накопления:
— увеличение частоты мочеиспусканий;
— ноктурия;
— императивные позывы.

Так или иначе связан с мочеиспусканием и обусловливает патологическое мочеиспускание, но дизурией не является, синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), который проявляется следующими симптомами: боль при наполнении мочевого пузыря; боль при опорожнении мочевого пузыря; боль после опорожнения мочевого пузыря; боль в области мочевого пузыря и/или уретре при половом акте (диспареуния); боль в области мочевого пузыря, иррадиирующая в уретру и/или половые губы; зуд, жжение в области уретры; дискомфорт в области уретры/ мочевого пузыря при долгом сидении.

Характеристика боли при СБМП может быть различной: тупая, ноющая, тянущая, режущая, давящая, острая, кинжальная. Боль может быть постоянной, периодической, усиливающейся при охлаждении, при употреблении некоторых продуктов и напитков.

И дизурия, и СБМП могут наблюдаться не только при урологических, но и неврологических, кардиологических, гинекологических, проктологических и иных заболеваниях. Тщательно собранный анамнез, детальный расспрос пациента зачастую уже позволяет опытному врачу поставить правильный диагноз, дальнейшее обследование лишь подтвердит его.

Для нормального функционирования мочевой пузырь должен в процессе накопления мочи полностью расправляться. Большая складчатость слизистой оболочки в спавшемся мочевом пузыре делает его, образно говоря, похожим изнутри на шкурку шарпея.

При наполнении все складки растягиваются, и внутренняя поверхность становится ровной и гладкой, клетки уротелия получают адекватное питание из крови. Если пузырь не тренировать, а опорожнять при первом же позыве, который в норме наступает при 100—120 мл, то слизистая не будет полностью расправляться, что может привести к необратимым последствиям — снижению локального иммунитета, формированию патологического условного рефлекса и ургентности, развитию рубцовых изменений в стенке мочевого пузыря и снижению его емкости, появлению боли при растяжении.

Тренировка мочевого пузыря включает в себя подавление первого позыва; необходимо опорожнять мочевой пузырь только при достижении физиологической емкости (не менее 250 мл). Также волевым усилием необходимо подавлять импульсы на сокращение детрузора при некоторых провоцирующих моментах, например, при звуке журчащей воды, посещении туалета с иными целями.

Активная и практически непрерывная деятельность мочевого пузыря обусловливает быструю и интенсивную симптоматику при его заболеваниях, хотя бы минимально нарушающих функцию. В ряде случаев возможны клинически латентные болезни, например, некоторые формы рака мочевого пузыря, проявляющиеся бессимптомной гематурией, но этот период очень кратковременный и довольно быстро у больного возникает дизурия.

Вид и степень выраженности дизурии абсолютно не коррелируют с лабораторными проявлениями, на редкость однотипными при таком разнообразии заболеваний. Анализы мочи могут быть полностью нормальными, может быть лейкоцитурия (пиурия), эритроцитурия/гематурия, протеинурия — только ложная, за счет большого количества клеток крови; истинная протеинурия возможна при заболеваниях почек. Могут быть обнаружены кристаллы солей, слущенный эпителий, атипические клетки и бактериальная флора — как неспецифическая, так и микобактерия туберкулеза (в планктоне; посев мочи и биоптата стенки мочевого пузыря позволяет выявить еще ряд инфекций, передаваемых половым путем — хламидии, микоплазмы, уреаплазмы). Обильные и разнообразные клинические проявления наряду со скудными и однотипными лабораторными признаками очень затрудняют своевременную диагностику заболеваний мочевого пузыря.

Несмотря на огромный список заболеваний, сопровождающихся нарушением мочеиспускания, первичный диагноз уролога почти всегда звучит как «цистит» и является поводом для проведения антибактериальной терапии, хотя и в этой категории есть ряд подразделений, требующих к себе иного подхода.

Нечеткость симптоматики и отсутствие корреляции ее с объективными данными привели к тому, что в урологии практикуется применение в качестве диагноза термина «синдром», — хотя по сути своей синдром диагнозом не является. Так, синдром гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП) — это состояние, характеризующееся наличием императивных позывов, сопровождающееся или не сопровождающееся ургентным недержанием мочи, обычно в сочетании с учащенным мочеиспусканием и ноктурией, при доказанном отсутствии инфекции или других явных патологических изменений.

Таким образом, ГАМП — диагноз исключения. Когда известные и/или очевидные нозологии исключены, симптоматика укладывается в границы этого синдрома — пациента ведут как страдающего ГАМП.

Синдром болезненного мочевого пузыря (СБМП), или, в английской транскрипции — Bladder Pain Syndrome (BPS), теперь применяется вместо диагноза интерстициальный цистит (ИЦ). Под этим термином понимали воспаление глубоких слоев слизистой оболочки мочевого пузыря, однако при условии, что детрузор остается интактным. Напротив, при эозинофильном цистите решающий признак — вовлечение в процесс мышечной стенки.

ИЦ подразумевал наличие боли в области мочевого пузыря, давления или дискомфорта, ургентных позывов, учащенного мочеиспускания, специфической цистоскопической картины и, опять же, исключения всех других заболеваний, имеющих подобные признаки. В конце 1980-х годов National Institute of Diabetes, Digestive and Kidney Disease (NID, DKD, USA) предложил критерии BPS, которые были уточнены в 1990 г.: боль, связанная с мочевым пузырем, или поллакиурия, и гломеруляции, или гуннерова язва, выявляемые при выполненной под анестезией цистоскопией, беспокоящие пациента 9 мес и более, при 8 мочеиспусканиях в сутки и более, в том числе хотя бы один раз за ночь, при объеме мочевого пузыря, не превышающем 350 мл. Однако следование этому определению привело к тому, что часть пациентов была потеряна, а часть, имеющая ургентные позывы, напротив, включена, хотя их следовало отнести к ГАМП.

Отсутствие однозначного определения приводит к невозможности создать четкий алгоритм диагностики и лечения. В 2008 г. Европейское общество по изучению интерстициального цистита (European Society for Study of Interstitial Cystitis — ESSIC) по согласованию с Международной ассоциацией по изучению боли (International Association for Study of Pain — ISAP) частично изменило терминологию и подтвердило возрастание случаев соче-танных причин для боли (фибромиалгия, синдром хронической усталости, синдром раздраженного кишечника) у пациентов с СБМП.

ESSIC согласилось, что СБМП может быть диагностирован при длительности заболевания более 6 мес при наличии боли, давления или дискомфорта, связанных с мочеиспусканием, если есть еще хотя бы один симптом дизурии.

Все заболевания, имеющие схожую симптоматику (так называемые confusable diseases), должны быть исключены. Дифференциальный ряд охватывает:
— рак мочевого пузыря, в том числе рак in situ;
— инфекции (кишечная группа микрофлоры, микобактерия туберкулеза, хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, коринебактер, грибковая флора, герпес, вирус папилломы человека);
— радиационный цистит;
— цистит, вызванный химиотерапией;
— цистит, вызванный НПВС (тиапропеновая кислота);
— гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП);
— инфравезикальная обструкция;
— нейрогенный мочевой пузырь;
— камни мочевого пузыря или нижней трети мочеточника;
— дивертикул уретры;
— урогенитальный пролапс;
— эндометриоз;
— вагинальный кандидоз;
— рак женских половых органов;
— ретенция мочевого пузыря, неполное его опорожнение, ischuria paradoxa;
— рак простаты;
— доброкачественная гиперплазия простаты (ДГПЖ);
— хронический бактериальный и/или абактериальный простатит;
— сдавление/поражение срамного нерва;
— синдром хронической тазовой боли.

Традиционно СБМП подразделяются на два вида: язвенную (классическая форма) и безъязвенную, на которую приходится до 90 % пациентов. Язва Гуннера выглядит как воспалительный дефект слизистого и под слизистого слоев стенки мочевого пузыря, увеличивающийся при дистензии. ESSIC предложило заменить термин «гуннерова язва» на термин «гуннерово повреждение» (Hunner's lesion), которое определяется как округлый очаг гиперемированной слизистой с мелкими сосудами, тянущимися к центральному рубцу, с наложением нитей фибрина.

При наполнении мочевого пузыря до определенного предела слизистая в этом очаге разрывается, вокруг появляются петехиальные кровоизлияния, периферический отек. Довольно часто после дистензии развиваются также и буллезный отек, и различные периферические extension (растяжения, надрывы). Пациенты с гуннеровым повреждением имеют меньшую емкость мочевого пузыря под анестезией и более высокий уровень оксида азота в подслизистом слое по сравнению с больными безъязвенным СБМП.

Хирургическое лечение может быть высоко результативным, но очень часто в ближайшем послеоперационном периоде язва рецидивирует. Пациенты с безъязвенным СБМП, как правило, более молодые. Возможно, старший возраст больных гуннеровой язвой объясняется тем, что они не обращали внимания на первые проявления болезни, когда был еще безъязвенный период, и обратились к врачу уже в запущенной стадии. А возможно, что у лиц среднего и старшего возраста гормональная перестройка создает предпосылки к злокачественному течению заболевания, когда язва появляется быстро.

Безъязвенный СБМП, согласно современным концепциям, диагностируют, если при цистоскопии под обезболиванием в процессе растяжения мочевого пузыря на слизистой появляются гломеруляции — мелко- и среднеточечные петехиальные кровоизлияния. Реальная заболеваемость и распространенность СБМП не поддается учету в связи со сложной диагностикой (необходимо исключить целый ряд заболеваний), однако в Японии определили 4,5 на 100 000 женщин, и в Америке 20 000 на 100 000 женщин, основываясь на данных опросников, что, как мы уже отмечали, недостоверно. Женщины имеют СБМП в 5—10 раз чаще, чем мужчины; логичного объяснения этому феномену пока не дано.

Этиология СБМП также остается не известной. Существуют теории хронического воспаления, уротелиальной дисфункции и дефекта гликозаминогликанового (ГАГ) слоя, теория торможения клеточной пролиферации уротелия, аутоиммунной агрессии, инфекционная теория, нейрогенная, теория гипоксии, избыточной активности тучных клеток и фиброза, нарушения метаболизма азота и теория генетической предрасположенности. Поскольку все они в той или иной мере голословны, правильно назвать их не теориями, а гипотезами.

Тучные клетки являются многофункциональными иммунными клетками, вырабатываемыми костным мозгом. Они играют ключевую роль в воспалительном и аллергическом процессах и содержат целый ряд медиаторов (гистамин, гепарин, триптаза, химаза, трансформирующий фактор роста-В (TGF-B), васкулярный эндотелиальный фактор роста (VEGF)). Вазоактивные и провоспалительные медиаторы, секретируемые тучными клетками, могут объяснить многие проявления СБМП: например, триптаза вызывает микроваскулярное пропотевание крови и стимулирует протеазоактивные рецепторы, вызывающие воспаление и повышенную возбудимость нервных окончаний. VEGF — вазодилятатор, и его повышенная секреция может приводить к полнокровию сосудов мочевого пузыря и гломеруляциям. Гистамин способствует усилению боли.

Недавние эксперименты на животных показали, что при синдроме раздраженного кишечника медиаторы тучных клеток усиливают ноцицептивную чувствительность висцеральных нервов; есть все основания экстраполировать полученные результаты на СБМП.

Поскольку тучные клетки синтезируют профибротический цитокин TGF-B и представлены в детрузоре, они могут способствовать фиброзированию стенки мочевого пузыря и его сморщиванию, формированию микроцистиса. При болезни Крона тучные клетки демонстрируют влияние на пролиферацию, продукцию коллагена и сократительную активность фиб-робластов in vitro. В аналогичном эксперименте подтверждено дозозависимое влияние продуцируемой тучными клетками химазы на активность фибробластов мочевого пузыря и выработку коллагена. Тучные клетки очень часто находят в биоптатах мочевого пузыря, но разные авторы интерпретируют этот феномен по-разному. Некоторые обнаружили явное преобладание тучных клеток у больных с СБМП по сравнению со здоровыми, другие такой закономерности не отметили.

The Interstitial Cystitis Database [ICDB] группа отметила значительную связь между числом тучных клеток в собственной пластинке (lamina propria) стенки мочевого пузыря и частотой ночных мочеиспусканий. Несмотря на разноречивость сведений, ESSIC рекомендует подсчитывать количество тучных клеток в детрузоре у больных СБМП.

У некоторых больных СБМП развивается сморщивание мочевого пузыря, гистологически в ткани детрузора обнаруживается фиброз. Патофизиологически фиброз вызывается повышенным накоплением экстрацеллюлярного матрикса (extracellular matrix, ECM), состоящего из коллагена, протеогликана, эластина, фибронектина и других протеинов. Функцией ЕСМ является поддержание трехмерной структуры тканей и связывание клеток в межклеточном пространстве. ЕСМ — динамическая структура, находящаяся в постоянном ремоделировании и деструкции элементов, полностью обновляется за 80—120 дней.

Ткани могут быть повреждены вследствие воздействия различных факторов — инфекции, токсинов, радиации, механической или иммунной агрессии. Регенераторные восстановительные процессы инициируются провоспалительными цитокинами, притоком макрофагов, нейтрофилов, моноцитов и тучных клеток, продукцией факторов роста и профибропластических цитокинов, таких как TGF-B, а также активацией коллаген-продуцирующих клеток (миофибробласты и фибробласты), которые считаются ключевыми клеточными медиаторами в развитии фиброза и также присутствуют в стенке мочевого пузыря. При нормальном течении процесса заживления поврежденная клетка замещается точно такой же (заживление с сохранением органоспецифичности), а при неблагоприятных условиях формируется рубец. Фиброз появляется, когда синтез нового коллагена преобладает над его распадом, и с течением времени образуется избыток коллагена.

Несмотря на секрецию нового ЕСМ, миофибробласты вовлекаются в восстановление поврежденной ткани за счет влияния. Разрегулирование этого механизма ведет к тканевой контрактуре, которая встречается у некоторых пациентов с СБМП. Выраженное фиброзирование ткани органа может привести к потере его функции и даже к смерти, что наблюдается при идиопатическом легочном фиброзе, циррозе печени, кардиоваскулярном фиброзе, рассеянном склерозе и нефрите.

Диагноз СБМП необычайно труден в силу отсутствия патогномоничных симптомов, схожести клинической картины с многими другими заболеваниями, например, карциномой уротелия или раком in situ, которые должны быть исключены. Согласно рекомендациям ESSIC, диагноз СБМП выставляют пациентам с хронической (не менее 6 мес) тазовой болью, давлением или дискомфортом в области мочевого пузыря при наличии хотя бы одного дизурического симптома (ургентные или учащенные позывы). Требуется тщательное изучение анамнеза с упором на перенесенные заболевания тазовых органов и абдоминальные операции, осмотр и пальпация живота, ректальное и вагинальное исследования. Выполняется общий анализ и цитологическое исследование мочи для исключения инфекции и опухоли.

Больная должна заполнить дневник мочеиспусканий; его анализ — основа для выявления заболеваний мочевого пузыря. Цистоскопия выполняется под общим обезболиванием с максимальной гидродистензией для выявления гломеруляций. Мочевой пузырь наполняют раствором с высоты 80 см над симфизом в течение 3 мин, после чего могут быть обнаружены гломеруляций в виде петехиальных или прямых кровоизлияний, гуннеровой язвы, опухоли и т.д. Осмотр мочевого пузыря проводится до и после дистензии. Степени СБМП по цистоскопи-ческой картине с дистензией подразделяют следующим образом: О — нормальная слизистая; 1 — петехии появляются по крайней мере в двух полях зрения; 2 — значительное подслизистое кровотечение с формированием подслизистой гематомы; 3 — диффузное кровотечение из слизистой оболочки мочевого пузыря; 4 — разрыв слизистой, возможно (но не обязательно) с кровотечением и отеком.

После дистензии выполняют глубокую щипцовую биопсию, захватывая детрузор с обеих боковых стенок и в области дна, а также, если визуализируется, из области изъязвления. Биоптат должен быть исследован, помимо стандартного патоморфологического протокола, на фибробласты и тучные клетки, в регионах, неблагополучных по туберкулезу, целесообразно дополнительно выполнить окрашивание по Цилю — Нильсену для идентификации микобактерии, а также исследовать биоптат методом ПЦР на внутриклеточные инфекции, включая туберкулез. Для дифференциальной диагностики в ряде случаев показана урофлоуметрия и тест с эндовезикальным введением раствора хлорида калия.

Типичная больная СБМП — пациентка, жалующаяся на боль, имеющая более 2 ночных мочеиспускания, объем мочевого пузыря менее 500 мл, цистоскопически у нее обнаруживают гломеруляции и/или гуннерову язву, патоморфологически — фиброз детрузора и более 27 на 1 мм2 тучных клеток в слизистой оболочке.

В ходе подготовки статьи использованы данные справочника болезней сайта http://gooddoc.ru/.

- Вернуться в оглавление раздела "диагностика болезней"

Материал подготовлен - редакторами сайта MedicalPlanet