Советы по осмотру плеча при болях

1. Опишите анатомию плечевого пояса.

Плечо образовано тремя костями (плечевой костью, ключицей и лопаткой) и четырьмя суставами (плечевым, акромиально-ключичным, грудино-ключичным, соединением лопатки с грудной клеткой). Все они объединены при помощи нескольких статических и динамических соединений. К «статическим» относят суставную губу, капсулу и три связки (акромиально-ключичную, клювовидно-ключичную и клювовидно-акромиальную). «Динамическими» соединениями являются «стабилизаторы» лопатки (трапециевидная, ромбовидная и большая круглая мышцы), а также мышцы вращательной манжетки плеча и дельтовидная мышца.

2. Опишите мышцы и сухожилия плеча.

• Вращательная манжетка состоит из четырех мышц: надостной, подостной, малой круглой и подлопаточной. Их сухожилия прикрепляются к плечевой кости, обеспечивая большинство движений (отведение руки, вращение плеча внутрь — пронацию и кнаружи — супинацию). Эти мышцы также удерживают головку плечевой кости в суставной впадине лопатки, стабилизируя таким образом сустав.
• Дельтовидная мышца — наиболее крупная и мощная, обеспечивает дальнейшее отведение и сгибание плеча, первоначально отведенного надостной мышцей. Дельтовидная мышца хорошо видна, но повреждается редко.
• Двуглавая мышца плеча (бицепс) имеет две проксимальные головки (отсюда название), которые начинаются от плечевой кости: (1) сухожилие длинной головки и (2) короткую головку. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы расположено в межбугорковой борозде плечевой кости, между большим и малым бугорками, под поперечной связкой плеча. Такое расположение ограничивает движение головки плечевой кости во время отведения и при вращении кнаружи. В верхней части межбугорковой борозды длинная головка двуглавой мышцы уходит внутрь под углом 90 °, пересекая головку плечевой кости и верхний край суставной губы, и прикрепляется к надсуставному бугорку. Короткая головка двуглавой мышцы начинается от клювовидного отростка. Дистальнее обе головки соединяются, образуя брюшко (тело) двуглавой мышцы плеча, которое прикрепляется к лучевой кости с помощью общей дистальной головки. Бицепс представляет собой мощный сгибатель и супинатор предплечья (т.е. поворачивает предплечье и кисть так, чтобы ладонь смотрела вверх).

3. Опишите типы движений в плечевом суставе. Как определить объем движений в суставе?

Плечо можно активно отвести, привести, вращать кнаружи и внутрь, сгибать и разгибать. По сравнению с другими суставами, объем движений в плечевом суставе максимальный, так как этот сустав обеспечивает подвижность не только плечевого пояса, но и руки. Проверить объем движений можно так:

Отведение. Попросите пациента поднять руки в стороны на уровень плеч ладонями вниз (объем движения в плечевом суставе составит 90°), затем поднять руки над головой ладонями навстречу (еще 90°, из которых 60° — за счет движения лопатки по грудной клетке и 30° — за счет комбинированных движений лопатки и плечевого сустава). В норме дуга должна составлять 180°, хотя в среднем она оказывается немного меньше (150°).

Отведение и вращение кнаружи. Попросите пациента закинуть руку за голову и постараться дотронуться до позвоночника как можно ниже. В норме человек достает VII шейный позвонок (С8). Средняя амплитуда вращения руки кнаружи в положении отведения составляет 70°-90°.

Приведение и вращение внутрь. Попросите пациента заложить руку за спину и постараться достать большим пальцем лопатку и позвоночник как можно выше (скарификационный тест Эпли — Apley). В норме приведение составляет 45°, а диапазон вращения внутрь — выше VIII грудного позвонка (Т8) (т.е. до нижнего края лопатки и VII грудного позвонка (Т7)).

Сгибание вперед. Попросите пациента вытянуть руки вдоль туловища, выпрямить локти и описать прямыми руками дугу снизу вверх перед собой, подняв руки вверх, как в жесте «Хайль Гитлер». В норме диапазон этого движения составляет 0°-180°.

Разгибание. Попросите пациента свести руки за спиной, не сгибая локтей, ладонями навстречу, и поднять вверх. В норме человек может поднять руки за спиной на 40°-50°.
Если при оценке амплитуды активных движений появляется боль, то надо исследовать объем пассивных движений. Чтобы пациенту было удобнее (и он максимально расслабился), осторожно положите одну руку на его плечо, а другой рукой пассивно перемещайте плечевую кость, повторяя активные движения, как было описано выше. Наблюдайте за появлением боли и крепитации. Появление боли и ограничение подвижности при активных (не пассивных) движениях указывают на поражение мышц или сухожилий. Наличие крепитации — признак дегенеративного заболевания сустава.

Анатомия плечевого сустава
Анатомия плечевого сустава

4. Какие зоны плечевого пояса необходимо пальпировать?

• Акромиально-ключичный сустав (в направлении от верхней части плеча к шее).
• Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы (передняя область плеча, в межбугорковой борозде плечевой кости).
• Клювовидный отросток (передняя область плеча).
• Вращательная манжетка (латеральная область плеча до места прикрепления дельтовидной мышцы).
• Плечевой сустав.

Для лучшего запоминания структур, которые нужно пальпировать, используйте следующую мнемоническую фразу «Милая Прекрасная и Симпатичная Актриса» (вращательная Манжетка плечевого сустава, Плечевой сустав, Сухожилие двуглавой мышцы, Акромиально-ключичный сустав).

5. Можно ли установить причину боли в плече на основании анамнеза?

Да. Например, рецидивирующий подвывих плечевого сустава у молодых людей, как правило, указывает на наличие многоплоскостной нестабильности сустава; постоянные боли в плече и уменьшение объема движений при сахарном диабете свидетельствуют о развитии классического осложнения — адгезивного капсулита; появление болей и слабости в плече у лиц, работа которых предполагает повторяющиеся движения рук над головой, говорит о патологии мышц вращательной манжетки; боль в плече после падения на вытянутую руку указывает на поражение акромиально-ключичного сустава.

6. Опишите алгоритм обследования костно-мышечного аппарата плечевого пояса.

Всегда следует осматривать оба плеча. (Пронаблюдайте за тем, как пациент снимает рубашку.) Далее последовательно проводят обследование, включающее осмотр, пальпацию, оценку амплитуды движений, измерение мышечной силы, неврологическое обследование, а также применение специальных тестов. Кроме того, необходимо обследовать шейный отдел позвоночника и верхнюю конечность.

а) При осмотре оцените цвет кожи, наличие шрамов, отека, деформации суставов, атрофии мышц, асимметрии, а также защитной фиксации мышц.

б) Пропальпируйте, выявляя наличие боли или чувствительных точек (обнаружение любого из этих признаков сужает область диагностического поиска), следующие структуры:
- Костные структуры и мягкие ткани (в т.ч. клювовидный отросток, акромиально-ключичный сустав, большой бугорок).
- Поддельтовидную и субакромиальную сумки.
- Надостную мышцу и место ее прикрепления (спереди, при наружной ротации и сгибании руки).
- Подостную мышцу (при переразгибании руки).
- Основные группы мышц и сухожилие двуглавой мышцы плеча.
- Грудину и грудино-ключичный сустав.

в) Оцените объем активных и пассивных движений, обращайте внимание на появление боли и ограничение объема движений.

г) Определите мышечную силу. Это важная часть обследования; сравнение мышечной силы с двух сторон помогает локализовать область поражения. Обследование всегда следует проводить как без сопротивления, так и с сопротивлением. Для оценки функции отдельных мышц используют следующие приемы:
- Надостная мышца. Руки выпрямлены под углом 90° на уровне лопаток, предплечья пронированы (большие пальцы направлены вниз, тест «выливания»). Невозможность удержать руки в этой позиции позволяет предположить наличие разрыва вращательной манжетки плеча.
- Подлопаточную мышцу исследуют посредством внутренней ротации. Руки повернуты внутрь, тыльной поверхностью к ягодицам. Активно отводят кисти пациента от ягодиц, преодолевая его сопротивление.
- Наружный ротатор, малую грудную и подостную мышцы обследуют путем наружной ротации плеча (рука сбоку и отведена на 90°).
- Дельтовидную мышцу исследуют путем отведения плеча.
- Двуглавую мышцу в основном исследуют при супинации и сгибании локтя.

Пробы для определения болезней суставов

7. Что такое симптом наплечника?

Выпот в обоих плечевых суставах. Характерен для амилоидоза.

8. Перечислите наиболее частые причины болей в плече, связанные с повреждением костно-мышечных структур.

• Бурсит.
• Импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром) и его осложнения — тендинит и разрыв вращательной манжетки плеча.
• «Замороженное» плечо и перелом.
• Остеоартрит.
• Нестабильность или вывих плечевого сустава.

Мнемоник БИЗОН — Бурсит, Импинджмент, Замороженное плечо, Остеоартрит, Нестабильность или вывих.

9. С чем связано появление отраженной боли в плече?

Отраженная боль может иметь различное происхождение. Боль в плечо (или лопатку) может иррадиировать от многих внутренних органов, в том числе от сердца (при стенокардии или инфаркте миокарда), гепатобилиарной системы (при холецистите), диафрагмы (при поддиафрагмальном абсцессе). Источником боли может служить также ущемление сосудисто-нервного пучка в шейном отделе позвоночника. Например, жжение и покалывание в области дельтовидной мышцы могут быть результатом раздражения нервных корешков, особенно в области V и VI шейных позвонков (C5 и С6). Таким образом, при болях в плече, сопровождающихся признаками поражения шейного отдела позвоночника, необходимо для исключения отраженной боли бегло обследовать область шеи (с сопротивлением и без).

10. Что еще помимо анамнеза указывает на отраженный характер болей в плече?

Такую боль, как правило, трудно охарактеризовать и локализовать, при обследовании плеча она не воспроизводится.

11. Что такое синовит плечевого сустава и как его диагностировать?

Это воспаление плечевого сустава. Его диагностируют, если ниже ключицы и медиальнее дельтовидной мышцы, при сравнении с другой стороной, отчетливо выявляется выбухание тканей. При пальпации над передней поверхностью сустава определяется флуктуация, совпадающая с зоной припухлости.

Учебное видео анатомии плечевого сустава

Видео анатомии плечевого сустава

- Читать далее "Что такое акромиально-ключичный артрит?"

Оглавление темы "Обследование костно-мышечной системы":
  1. Советы по оценке костно-мышечной системы пациента
  2. Советы по осмотру плеча при болях
  3. Что такое акромиально-ключичный артрит?
  4. Что такое тендинит двуглавой мышцы плеча?
  5. Что такое импинджмент-синдром (синдром сдавления ротатора плеча, субакромиальный синдром)?
  6. Что такое повреждение вращательной манжетки плеча?
  7. Советы по оценке вывиха плечевого сустава
  8. Советы по оценке разрыва суставной губы плеча
  9. Советы по оценке адгезивного капсулита плеча
  10. Советы по оценке локтевого сустава

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: