Советы по оценке боли в пояснице

Советы по оценке боли в пояснице

1. Что такое боль в пояснице?

Это проблема, с которой в определенный момент жизни сталкиваются 2/3 взрослых людей. Она занимает второе место среди причин обращения в поликлинику, третье — среди заболеваний, требующих наиболее высоких расходов на лечение (после онкологических заболеваний и болезней сердца), первое — среди причин профессиональной нетрудоспособности в США.

Боль в пояснице также оказывается наиболее частой причиной обращения за неотложной помощью. Тем не менее точный патологоанатомический диагноз устанавливают только в 1/5 случаев.

2. Расскажите о причинах возникновения боли в пояснице.

Помимо повреждения мышечно-связочного аппарата, наиболее частая причина — возрастное дегенеративное поражение межпозвоночных дисков и фасеточных суставов, приводящее к развитию корешкового синдрома. Другие возможные причины: сужение позвоночного канала, дегенерация спинного мозга, синдром конского хвоста.

3. Что такое корешковый синдром?

Это болезненная радикулопатия, обусловленная ущемлением нервных корешков; также она возникает при воспалении или раздражении (этим объясняется эффективность консервативной терапии и необязательность проведения хирургической декомпрессии). Корешковый синдром — частое заболевание, встречается у 1-10% населения.

4. Что служит причиной ущемления нерва?

Различные дегенеративные изменения межпозвоночных дисков, от умеренных до тяжелых. К ним относятся выбухание (когда фиброзное кольцо еще не повреждено), протрузия, смещение и, наконец, секвестрирование (когда фрагменты диска отделяются от студенистого ядра).

5. Где наиболее часто образуются грыжи дисков?

Между позвонками L5 и S1. Из-за истончения задней продольной связки диск выбухает каудально.

6. Что такое ишиас?

Это поражение седалищного нерва, как правило, обусловленное патологией дисков поясничных позвонков.

МРТ при грыже межпозвоночного диска с компрессией спинного мозга

7. Можно ли при корешковом синдроме дифференцировать ущемление от воспаления/раздражения?

• Для ущемления характерна острая четко локализованная боль, как правило, сопровождающаяся парестезией; при воспалении/раздражении, наоборот, наблюдается тупая плохо локализованная боль, а парестезии нет.

• При ущемлении тест с подниманием выпрямленной ноги положительный, также наблюдаются неврологические нарушения и иррадиация боли ниже колена; при воспалении/раздражении эти проявления отсутствуют.

8. Опишите результаты непосредственного обследования при болях в пояснице (люмбалгиях).

У разных больных они разные. Обследование следующее:
• Оценка амплитуды движений в поясничном отделе позвоночника: степень сгибания (тест Шобера), разгибания, наклонов вбок, вращения. Как правило, движения вызывают боль, ограничены (особенно сгибание); разгибание также может быть ограничено и сопровождаться болью.
• Пальпация паравертебральных точек. Болезненность при пальпации может усилиться, поскольку в ответ на раздражение происходит спазм паравертебральных мышц.
• Тщательное неврологическое обследование. Необходимо исследовать точечную чувствительность во всех дерматомах, мышечную силу и рефлексы мышечного растяжения. Чтобы отличить локальное поражение нерва от корешковой патологии, необходимо также исследовать мышцы и рефлексы, связанные с поясничными нервными корешками.

• Тест с подниманием выпрямленной ноги. Проведите его у пациента в положениях лежа на спине и сидя.
• Измерение окружности голени (в середине голени). Разница более 2 см может свидетельствовать о нейрогенной атрофии.

• Оценка походки. Для исследования уровня S, попросите пациента, если он, конечно, может ходить, пройтись на цыпочках. В остальном при поражении этого корешка походка должна быть нормальной.
• Ректальное исследование. При подозрении на синдром конского хвоста необходимо обязательно оценить тонус сфинктера и кожную чувствительность в области промежности.

• Влагалищное исследование. Проводят только у женщин с жалобами на нарушение менструального цикла или с выделениями из влагалища.
• Функциональные мышечные тесты.

9. Какими симптомами при непосредственном обследовании проявляется истинная грыжа межпозвоночного диска?

Никакими, кроме положительного результата теста с подниманием выпрямленной ноги. К классическим проявлениям относят онемение, ослабление моторики и утрату рефлексов в дерматомах, соответствующих пораженным межпозвоночным дискам. Обратите внимание, что клинические проявления при грыжах дисков зависят от уровня локализации.

• Уровень L4. Боль по передней поверхности ноги; ослабление выпрямления ноги в коленном суставе; потеря чувствительности в области колена; отсутствие коленного рефлекса.

• Уровень L5. Боль вдоль боковой поверхности ноги; ослабление тыльного сгибания стопы; потеря чувствительности в области первого межпальцевого промежутка на стопе; рефлексы не нарушены.

• Уровень S1. Боль по задней поверхности ноги; ослабление подошвенного сгибания стопы; нарушение чувствительности по задней поверхности голени и латеральной части стопы; отсутствие ахиллова рефлекса.

• Уровни L5 и S1. Два наиболее частых уровня поражения (в 95% всех случаев межпозвоночных грыж).

10. Что такое мышечно-скелетные болевые синдромы?

Это синдромы, приводящие к возникновению боли в пояснице, например фибромиалгия и миофасциальная боль. Первая проявляется болью при пальпации 11 из 18 локальных участков (триггерные точки, находящиеся внизу спины), сопровождающейся генерализованной ригидностью, утомляемостью и болями в мышцах.

Миофасциалъная боль, напротив, характеризуется уменьшением амплитуды движений в пораженных группах мышц в сочетании с болезненностью в триггерных точках. Боль иррадиирует в зоны, иннервируемые периферическими нервами, и облегчается при растяжении пораженных мышц.

11. Перечислите другие причины болей внизу спины, связанные с поражением скелета.

• Остеомиелит.
• Сакроилеит. Характерна боль над крестцово-подвздошными суставами, иррадиирующая по передней и задней поверхностям бедер; как правило, боль усиливается ночью или после длительного сидения/стояния.
• Злокачественные новообразования. Опухоль позвонка может быть первичной или метастатической. Большинство первичных опухолей поражают задние структуры позвонка и встречаются у лиц моложе 30 лет. Метастазы, напротив, обнаруживают у лиц старше 50 лет, обычно в передней части тела позвонка.

- Читать далее "Что такое симптом Тренделенбурга?"

Оглавление темы "Оценка кистей и позвоночника пациента":