«Ритм галопа — диастолический по своей природе и возникает в начале резкого напряжения стенки желудочка вследствие наполнения его полости кровью. Галоп становится громче, если стенка не растяжима, а нарушение растяжимости может зависеть либо от склеротического утолщения сердечной стенки (гипертрофия), либо от снижения мышечного тонуса.
Звук галопа намного глуше нормального, и его можно скорее осязать, чем услышать. Попытка выслушать его гибким стетоскопом практически всегда мало успешна, если не безуспешна абсолютно».
П. С. Потен. Note surles dedoublement normaux des bruits du coeur.
(Замечание об удвоении нормальных шумов сердца).
Bull. Mem. Soc. Med. Hop. Paris 3:138, 1866

Обучению аускультации сердца отводится в традиционной подготовке врача огромная роль. Правильная интерпретация аускультативных данных может и в наше время обеспечить распознавание многих важных болезней сердца; особенно это касается интерпретации сердечных тонов и добавочных шумов — умения, увлекающего врачей с момента изобретения стетоскопа.

С тех пор термины «галоп», «тон», «щелчок» вошли в повседневный врачебный словарь. В нашей книге мы упомянули почти все эти феномены, за немногим исключением. Аускультативные феномены, о которых мы не рассказываем, не попали в книгу не потому, что малоинформативны, а потому, что встречаются лишь при очень редких заболеваниях.

1. Чем же так сложна аускультация сердца?

• Громкость сердечных тонов нередко находится на пороговом уровне восприятия. Человеческое ухо способно различать звуки в пределах 20-20 000 Гц, но не выше (как могут дельфины и киты) и не ниже (как могут слоны). В этих пределах оптимальным считается диапазон 1000-5000 Гц, соответствующий диапазону частот человеческого голоса.
Частота большинства тонов сердца не превышает 500 Гц. Некоторые тоны настолько низкие, что практически не слышны (частота III и IV тонов может быть ниже 100 Гц).

• Тоны сердца слышны очень недолго. При частоте сердечных сокращений 70 ударов/мин в сердечном цикле длиной 0,8 с могут уместиться от 4 до 5 сердечных тонов, многие из которых едва различимы.
• Помещения в больницах шумные.
• Аускультации мешают волосы на теле пациента и его дыхание.
• В связи с эпидемией ожирения у многих пациентов жировая прослойка грудной стенки также затрудняет аускультацию.
• Из поражений сердца сегодня чаще встречается атеросклероз, а не ревматизм, что уменьшает возможности обучения у постели больного.

• Нам все более свойственно преклонение перед возможностями неодушевленной техники (и постоянно усложняющихся технологий), сочетающееся с:
— Судебно-медицинскими аспектами, при которых инструментальная визуализация необходима для самозащиты врача.
— Требованиями и ожиданиями пациента.
— Уменьшением роли непосредственных методов обследования в программе медицинского образования и недостатком знаний у самих преподавателей.
— Ограничениями по времени (которые можно устранить, только пользуясь современной техникой).

2. Как хоть немного облегчить себе проведение аускультации?

• Запланируйте на проведение исследования достаточно времени.
• Проводите исследование тщательно.
• Постарайтесь уменьшить шум в помещении.
• Определите систолу и диастолу. Проще всего это сделать при нормальном ритме сердца по аускультативным различиям между I и II тонами сердца, а также по длинному и короткому интервалам. При тахикардии может потребоваться одновременно оценивать артериальный пульс или сердечный толчок.
• Правило «дюйма»: перемещайте стетоскоп от одной точки аускультации к другой с шагом 1 дюйм (2,5 см).

• Умейте пользоваться стетоскопом:
(1) выберите правильную воронку или мембрану;
(2) правильно разместите пациента (лежа на спине, на левом боку или сидя);
(3) учитывайте изменения при дыхании пациента и
(4) используйте пробы с нагрузкой (пробу Вальсальвы, физические нагрузки; попросите пациента поднять выпрямленную ногу, присесть и встать, пожать вам руку).

• При еле слышных и накладывающихся друг на друга звуках оценивайте каждый из них по отдельности.

• Развивайте способность распознавать образы. Это означает: тренируйтесь, тренируйтесь и тренируйтесь... Иногда, чтобы научиться различать какой-либо из акустических феноменов, его приходится прослушать даже 500 раз.

- Читать далее "Советы по оценке тонов сердца в норме"

1. Советы по аускультации сердца
2. Советы по оценке тонов сердца в норме
3. Советы по оценке первого тона сердца в норме (норма I тона)
4. Советы по оценке измененного первого тона сердца (I тона) при патологии
5. Советы по оценке второго тона сердца (II тона)
6. Советы по оценке фиксированного расщепления второго тона сердца (II тона)
7. Советы по оценке парадоксального расщепления второго тона сердца (II тона)
8. Советы по оценке изменения интенсивности второго тона сердца (II тона)
9. Советы по оценке дополнительных тонов сердца - III и IV тона
10. Советы по оценке третьего тона сердца (III тона)