1. Назовите наиболее частые причины митрального стеноза (МС).

Митральный стеноз обычно возникает вследствие ревматической лихорадки, вызывающей хроническое воспаление, фиброз и сращение створок клапана, часто с последующей кальцификацией. В воспалительный процесс вовлекаются также сухожильные хорды, которые становятся короче и толще. Реже причиной митрального стеноза может стать врожденная аномалия, при которой из одной сосочковой мышцы выходят хорды, прикрепляющиеся к обеим створкам клапана {парашютный митральный клапан), и еще реже — миксома левого предсердия (опухолевый узел может при изменениях положения тела смещаться, нарушать кровоток и вызывать обморок) или кальцифицированные бактериальные вегетации, которые могут блокировать митральный клапан.

За шум митрального стеноза можно ошибочно принять (1) кальциноз кольца митрального клапана (проявляется у пожилых пациентов ранним диастолическим шумом; специфичность этого симптома достигает 100%), (2) ранний диастолический шум, появляющийся при мощном кровотоке через митральный клапан, например при выраженной MP или ДМЖП. Такие шумы не относятся к шумам при митральном стенозе; это даже не шум Остина Флинта (см. раздел об аортальной регургитации).

2. Где лучше всего выслушивать шум при митральном стенозе (МС)?

На верхушке, но несколько медиальней обычной точки аускультации, поскольку при МС размер левого желудочка меньше. Поэтому перед аускультацией на верхушке уложите пациента на левый бок и тщательно пропалышруйте верхушечный толчок (также называемый точкой максимальной пульсации).

3. Каковы временные характеристики диастолического шума при митральном стенозе? Как этот шум соотносится со II тоном?

Шум при митральном стенозе (МС) называется мезодиастолическим и позднедиастолическим (пресистолическим) потому, что он не начинается непосредственно после II тона (в отличие от шума регургитации крови через полулунные клапаны). Он начинается после щелчка открытия, который удается выслушать не всегда, и затем продолжается в течение всей диастолы.

4. Как графически выглядит форма диастолического шума при митральном стенозе (МС)?

Начальная нарастающая часть с максимумом в середине диастолы (поскольку самая быстрая фаза наполнения желудочка имеет место в раннюю часть диастолы), а затем убывающая фаза с поздним диастолическим нарастанием (называемым также преси-столическим усилением диастолического шума). Принято считать, что это усиление обусловлено активным сокращением левого предсердия, но, вероятно, механизм его образования другой, поскольку оно выслушивается также и в отсутствие явного сокращения предсердий (например, при мерцании предсердий). Поэтому его наиболее вероятной причиной считают вызываемое систолой желудочка сужение митрального отверстия.

5. Опишите частотные характеристики шума при митральном стенозе (МС).

Шум при митральном стенозе настолько низкочастотный, что выслушивается только стетоскопом и при положении обследуемого на левом боку, и выслушивать его нужно очень внимательно. Шум продуцируется больше скоростью кровотока, чем градиентом давления между предсердием и желудочком. Даже при тяжелом стенозе максимальный градиент давления составляет лишь 30 мм рт. ст. в начале диастолы и 10 мм рт. ст. в ее конце.

Эти значения намного ниже, чем максимум градиента давления при значительной систолической обструкции, такой как аортальный стеноз, где градиент давления достигает 50 мм рт. ст. Поскольку образование низкочастотных шумов обычно определяется потоком крови, а не градиентом давления, шум при митральном стенозе низкочастотный. Типичный низкочастотный шум урчащий и грубый, и впервые был описан Остином Флинтом {Austin Flint) в 1884 г.

6. Отражает ли интенсивность шума степень тяжести стеноза?

Это зависит от многих факторов. В отсутствие сопутствующей митральной регургитации громкий (4/6) шум, обычно сопровождаемый дрожанием, отражает наличие тяжелого стеноза. С другой стороны, наличие громкого шума почти всегда свидетельствует об отсутствии значительной легочной гипертензии — что прогностически оказывается благоприятным. В то же время легочная гипертензия уменьшает интенсивность шума при митральном стенозе за счет снижения кровотока из правых камер сердца в левые.

7. Опишите другие патологические данные физического обследования при митральном стенозе.

• Громкость I тона: Это очень важная особенность, причем настолько, что при отсутствии громкого I тона диагноз МС считают маловероятным. Причин повышения интенсивности тона в основном две: более высокий атриовентрикулярный градиент давления (не позволяющий створкам клапана сходиться медленно) и утолщение самих по себе створок клапана. Обратите внимание, что при кальцинировании или иных процессах, снижающих подвижность клапана, I тон может парадоксальным образом смягчиться, даже если митральный стеноз (МС) довольно тяжелый.

• Слабый верхушечный толчок. Его ослабление связано со снижением наполнения желудочков при МС, также вызывающим ослабление артериального пульса при МС (а часто и его нерегулярный характер, что предрасполагает к развитию фибрилляции предсердий). Таким образом, гиперкинетический или смещенный вниз / вбок верхушечный толчок свидетельствует о сопутствующей недостаточности клапана (аортального или митрального).

• Увеличение центрального венозного давления и выраженная волна «А» встречается при МС с легочной гипертензией. К моменту развития вызванной легочной гипертензией регургитации через клапаны легочной артерии и трехстворчатый появляются также и другие патологические изменения, которые можно выявить при физическом обследовании (гигантская венозная волна «V», пульсация края печени, выбухание правого желудочка, пальпируемый компонент Р2, шум Грэма Стилла, пансистолический шум ТР).

8. Какими приемами можно повысить интенсивность шума при митральном стенозе (МС)?

Приемами, при которых левый желудочек приближается к стетоскопу. Чаще всего для этого обследуемого укладывают на левый бок. Также интенсивность шума при МС можно повысить приемами, увеличивающими сердечный выброс (и следовательно — поток крови через стенозированный клапан). Обследуемому предлагают непосредственно перед аускультацией выполнить умеренную физическую нагрузку (например, подняться с постели). Также можно проводить аускультацию, попросив пациента сжать кулаки. Вообще самый лучший прием для усиления громкости шума при митральном стенозе — попросить пациента поднять вытянутые ноги.

Если выполнить эту пробу пациенту сложно, он может просто подтянуть колени к груди. И наконец, оказывается полезным попросить пациента покашлять или провести пробу Вальсальвы (и выслушать сердце на выдохе).

9. А как насчет дыхания?

Выдох также может увеличить интенсивность шума, поскольку сердце на выдохе приближается к стетоскопу (из-за уменьшения степени воздушности легких) и выжимает кровь из легких в левые отделы сердца, тем самым увеличивая поток крови через стенозированный клапан. В целом шумы из левых отделов сердца усиливаются на выдохе, а из правых — на вдохе. Причины физиологически различны, но основаны на одном принципе: на увеличении венозного возврата.

10. Какова наилучшая стратегия для обнаружения шума при митральном стенозе (МС)?

Лучшая стратегия состоит в аускультации на верхушке, уложив пациента на левый бок, в конце выдоха, и после короткой физической нагрузки. Наконец, также может помочь очень легкое надавливание стетоскопом (при сильном давлении низкочастотные шумы при МС становятся совершенно не слышны).

11. Как проявляется сопутствующая митральная регургитация?

При сопутствующей MP шум, вызываемый МС, должен быть громче, независимо от градиента давления, поскольку при MP увеличивается объем не только левого желудочка (в результате чего левый желудочек оказывается ближе к стетоскопу), но и левого предсердия (из-за регургитации). Это, в свою очередь, увеличивает диастолический кровоток через стенозированный митральный клапан и, следовательно, шум при МС.

12. Какие состояния обусловливают ослабление шума при МС?

Самое распространенное из них — это эмфизема легких. Подобным же образом тихим шумом проявляется снижение кровотока через левое атриовентрикулярное отверстие. Поток снижается и при тяжелом митральном стенозе, однако тем же эффектом могут проявиться тяжелая легочная гипертензия, кардиомиопатия, сопутствующий стеноз трехстворчатого клапана. Наконец, расширение правого желудочка (вследствие легочной гипертензии на поздних стадиях митрального стеноза) отталкивает левый желудочек назад, дальше от стетоскопа и передней грудной стенки. Таким образом, шум становится слабее.

13. Как на интенсивность шума при МС влияет фибрилляция предсердий?

Смягчает шум. Это связано с вызываемой ею тахикардией, а также с отсутствием истинного сокращения предсердий (которое при значительном МС может увеличить сердечный выброс примерно на 25%).

14. Что такое «функциональные диастолические шумы над митральным клапаном»?

Это шумы, вызываемые чрезмерным кровотоком через нормальный митральный клапан. Эти «функциональные шумы» могут появляться при умеренной и тяжелой MP, тиреотоксикозе или даже при шунтировании крови слева направо на уровне желудочков или артерий (например, при Д МЖП или ОАП). При всех этих состояниях большое количество крови, достигающее левого предсердия, формирует характерный ранний диастолический функциональный шум, который легко спутать с шумом при МС. Аналогичный шум также можно выслушать при выраженной брадикардии, которая также сопровождается быстрым потоком крови через клапан в раннюю фазу диастолы.

Все эти шумы похожи на шум при МС, поскольку они низкочастотные, урчащие, отделены от II тона небольшой задержкой. Кроме того, их выслушивают на верхушке, в положении лежа на левом боку, и тубусом стетоскопа. В отличие от шума при МС, однако, они образуются одновременно с III тоном и, соответственно, в основном ограничиваются ранней фазой диастолы (в то время как шум при МС чаще сохраняется в течение всей диастолы, и нередко усиливается в пресистолу).

Диастолический функциональный шум иногда выслушивается при острой ревматической лихорадке, проявляющейся митральной регургитацией и кардиомегалией. Ему предшествует III тон, и его называют шумом Кэри Кумбса (по имени английского врача Carey Coombs, который описал его в 1924 г.). Наконец, ранне- и мезодиастолические шумы нужно дифференцировать с суммационным галопом (т.е. с повышением громкости тона при слиянии III и IV тонов на фоне тахикардии).

- Читать далее "Советы по аускультации диастолических шумов над трехстворчатым клапаном"

1. Советы по аускультации при митральном стенозе
2. Советы по аускультации диастолических шумов над трехстворчатым клапаном
3. Советы по аускультации при аортальной регургитации (АР)
4. Советы по аускультации шума Остина Флинта
5. Что такое периферические признаки аортальной регургитации (АР)?
6. Что такое пульс (симптом) Квинке?
7. Советы по оценке острой и тяжелой аортальной регургитации (АР)
8. Советы по аускультации шума регургитации через клапан легочной артерии
9. Советы по аускультации непрерывных шумов сердца
10. Советы по объективному обследованию грудной клетки