Советы по аускультации при аортальной регургитации (АР)

Советы по аускультации шумов при аортальной регургитации (АР)

1. Насколько часто встречается аортальная регургитация (АР)?

Она составляет около 10% всех случаев клапанных пороков сердца.

2. Каковы ее причины?

Основных две: (1) поражение фиброзного кольца аортального клапана и (2) дилатация дуги аорты. До эры антибиотикотерапии наиболее распространенными причинами АР у взрослых были ревматическая лихорадка (поскольку при ней непосредственно поражается фиброзное кольцо клапана) и сифилис (вызывающий дилатацию дуги аорты). Хотя по всему миру оба эти заболевания остаются ведущими причинами АР, в западных странах в настоящее время наиболее распространенным стал механизм «протечки» через клапан, если он оказывается двустворчатым.

Обычно поражение развивается на четвертом или пятом десятилетии жизни, и в течение нескольких лет приводит к развитию массивной АР. Говорят, что в 1997 г. Арнольду Шварценеггеру проводили операцию именно по поводу недостаточности такого двустворчатого аортального клапана.

3. Каким образом при ревматической лихорадке развивается аортальная регургитация?

Воспаление вызывает уменьшение/ретракцию фиброзного кольца клапана, и полное смыкание створок становится невозможным. При воспалении также могут сливаться спайки, в результате чего формируется комбинированный порок с АС и АР.

4. Какие еще существуют «клапанные» причины аортальной регургитации?

Основными из них являются:
• Кальциноз и дегенерация аорты. Это возрастной процесс, который может привести к развитию АР во врожденно двустворчатом аортальном клапане, причем стеноз при этом образуется не всегда. Тем не менее АР развивается только в 5% случаев двустворчатого аортального клапана. Более того, кальциноз и дегенерация также могут развиваться в нормальном трехстворчатом клапане.
• Миксоматозная дегенерация. Она может поражать аортальный или митральный клапан (в последнем она проявляется пролапсом). Вне всякой связи с синдромом Марфана, она может развиваться при хронической и прогрессирующей АР в 15% случаев.
• Инфекционный эндокардит.
• Старение ткани протеза. Как правило, наблюдается в результате возрастных структурных изменений после сочетанного протезирования клапанов.
• Травма.
• Дефект межжелудочковой перегородки (ДМЖП). Обусловлен пролапсом створки в просвет крупного ДМЖП.

5. Какие поражения корня аорты приводят к развитию аортальной регургитации?

Их несколько — и все они связаны с увеличением размеров восходящей части дуги аорты. Наиболее часто встречаются дегенеративное расширение аорты у пожилых, кистозный медиальный некроз Марфана, сифилитический аортит, расслаивающая аневризма восходящей части дуги аорты. Поражения корня аорты в последнее время стали выявлять чаще, чем заболевания фиброзного кольца клапана.

6. Связана ли аортальная регургитация с гипертонией?

Тяжелая гипертония также может привести к развитию аортальной регургитации (вплоть до 60% случаев), обычно вследствие поражения двустворчатого клапана аорты или расширения аортального фиброзного кольца. Большую часть времени, однако, утечка через клапан минимальна, и в основном оказывается эхокардиографической находкой.

7. Как можно у постели больного разделить «клапанную» и «корневую» АР?

По местоположению. В 1963 г. Проктор Харви {Proctor Harvey) предположил, что клапанная АР, как правило, громче над точкой Эрба (в левой парастернальной области), а корневая АР — в области аорты (в правой парастернальной области). Это становится понятно, если учесть анатомию. «Барабанный» II тон (громкий и звонкий звук, богатый аортальными обертонами) свидетельствует о расширении корня аорты, которая, как барабан, усиливает звуки от камер сердца, образующиеся при обратном потоке крови при ее регургитации. В XIX в. bruif de fambour (по-французски — «звук барабана») считали типичным симптомом сифилитического аортита.

8. Опишите патофизиологические изменения при хронической АР.

При хронической АР левый желудочек (ЛЖ) получает кровь и из предсердия, и из аорты. В результате возрастает нагрузка объемом, что со временем приводит к расширению желудочка, наибольшему из наблюдаемых при каких-либо болезнях сердца (в прошлом это привело к предложению такого живописного термина, как «бычье сердце» — cor bovinum). Хотя конечный диастолический объем ЛЖ становится довольно большим, также увеличивается и растяжимость стенки ЛЖ. В результате конечное диастолическое давление в ЛЖ остается близким к норме, и степень гипертрофии ЛЖ оказывается минимальной. Поток крови при регургитации через клапан, однако, может быть огромным. В тяжелых случаях поток может превышать 20 л/мин, а общий объем выброса из ЛЖ — почти 30 л/мин.

В итоге постоянный рост преднагрузки и постнагрузки приводит к развитию дисфункции миокарда и снижению сердечного выброса. Этот процесс декомпенсации, однако, постепенный, и всегда предшествует появлению симптомов. В результате увеличение конечного диастолического давления в левом желудочке приводит к увеличению давления в левом предсердии, легочной артерии, правом желудочке, правом предсердии. Момент обнаружения начальных признаков дисфункции ЛЖ имеет решающее значение для определения сроков хирургического вмешательства. Обратите внимание, что развитие cor bovinum (т.е., сердце весом > 500 г) было частым исходом аортальной регургитации только в прошлом.

Наиболее свежие данные из Германии (Fluri и соавт.) свидетельствуют, что это состояние не только встречается все реже (составляя от четверти до пятой части всех «кардиологических» аутопсий), но также становится все более тесно связанным с неклапанными факторами риска, такими как коронарный атеросклероз, гипертоническая болезнь, ХОБЛ, мужской пол пациента. Кроме того, его обнаруживают у пациентов все более пожилого возраста, что свидетельствует о благоприятном влиянии современных методов лечения (например, ингибиторами АПФ, бета-блокаторами, статинами, ЧТКА, кардиохирургическими методами) на выживаемость больных с АР.

9. Опишите симптомы аортальной регургитации.

В большинстве случаев АР протекает бессимптомно, и диагноз обычно устанавливают при выявлении типичного диастолического шума во время стандартного медицинского обследования. В отличие от острой, хроническая АР может существовать в течение многих лет, прежде чем разовьется первый из ее симптомов (одышка при физической нагрузке).

Одышка будет прогрессировать до развития ортопноэ и пароксизмальной ночной одышки. При АР также часто развиваются сердцебиения (из-за расширения левого желудочка), в то время как боль в груди, как правило, появляется гораздо реже, чем при АС: только у 20% пациентов (причем признаки ишемической болезни сердца выявляют в 10% случаев). Тем не менее нередко появляется ночная стенокардия (часто сопровождающаяся потоотделением), обычно обусловленная диастолической гипотензией на фоне брадикардии во время сна. В некоторых случаях АР также может проявляться болями в животе, предположительно, обусловленными ишемией органов брюшной полости.

10. Что такое «центральные» симптомы хронической аортальной регургитации?

• Артериальное давление. Отличительным признаком тяжелой хронической АР является заметное снижение диастолического давления, а также некоторое увеличение систолического давления вследствие повышения ударного объема. Таким образом, пульсовое давление увеличивается, часто более чем до 80 мм рт. ст. Иногда определить диастолическое артериальное давление может быть особенно трудно, так как тоны Короткова могут выслушиваться вплоть до 0. Таким образом, диастолическое давление следует устанавливать по моменту приглушения, а не исчезновения тонов.
• Артериальный пульс. Имеет своеобразную, с быстрым подъемом и снижением, высокую амплитуду, и сопровождается видимой на глаз пульсацией сонных артерий («пляска каротид»). Она, в свою очередь, может вызывать пульсирующие движения головы, гортани и язычка. В области надпочечников может быть видна пульсация брюшной аорты.
• Сердечный толчок. Стойкое расширение и смещение вниз/вбок верхушечного толчка. Оно обусловлено огромным размером левого желудочка, весьма характерным для регургитации, как АР, так и MP (перегрузка объемом). В отличие от MP, при АР пальпируемый III тон появляется редко.

11. Опишите типичные аускультативные признаки аортальной регургитации.

В зависимости от степени тяжести можно выслушать до трех шумов (по одному в систолу и два в диастолу), а также щелчок изгнания. Конечно, типичным аускультативным проявлением является постепенно ослабевающий диастолический шум, который вместе с оживленным пульсом и увеличением/перемещением верхушечного толчка называют триадой диагностики АР «у постели больного». Очень убедительным аргументом в пользу этого диагноза служит типичный ранний диастолический шум.

12. Что такое щелчок при аортальной регургитации?

Это звук, образующийся в ранний систолический период, вызванный одним из трех следующих механизмов:
(1) двустворчатый полулунный клапан,
(2) оживление и турбулентный поток крови (как правило, свидетельствует о массивной регургитации крови) или
(3) расширение корня аорты.
Последний дефект нередко развивается при тяжелой АР и приводит к дальнейшему увеличению регургитации крови через клапан.

13. Как образуется систолический шум?

Он может быть обусловлен сопутствующим АС, но чаще всего указывает на тяжелую недостаточность клапана, сопровождающуюся увеличением систолического потока крови через клапан. Поэтому его часто называют латинским термином «comitans» (по-латыни это означает спутник). Выявление этого симптома служит важным ключом к оценке тяжести недостаточности клапана. Таким образом, недостаточность полулунных клапанов диагностируют в диастолу (по наличию раннего диастолического шума с убывающей амплитудой), но ее тяжесть оценивают в систолу (по наличию сопутствующего шума выброса крови и, возможно, по раннему систолическому щелчку).

14. Есть ли способ дифференцировать сопутствующий шум АР от систолического шума при АС?

Шум АР, вызванный потоком крови, обычно короче, чем шум при АС, II тон громче, а пульсовая волна более мощная.

15. Опишите два диастолических шума.

Это (1) диастолический шум при аортальной недостаточности, сужающийся по амплитуде, и (2) диастолический шум наполнения Остина Флинта (например, физиологический при митральном стенозе).

16. Опишите убывающий шум аортальной регургитации.

Главное, что он начинается немедленно после аортального компонента II тона (т.е. в начале диастолы) и что он убывающий. Если АР неосложненная, шум может быть достаточно коротким и оставаться только ранним диастолический. Иногда его выявляют только при эхокардиографии. Таким образом, отсутствие шума позволяет исключить среднетяжелую и тяжелую АР.

17. Где лучше всего выслушивать шум?

Обычно над точкой Эрба (третий или четвертый межреберный промежуток, по левой парастернальной линии), но иногда и над областью аорты, особенно когда извилистый и расширенный корень смещает восходящий отдел аорты кпереди и вправо. Такая анатомия часто наблюдается в случае аневризмы восходящего отдела аорты или тяжелого атеросклероза. Иногда шум лучше слышен на верхушке, а в некоторых случаях — даже около подмышечной впадины или по средней подмышечной линии слева (шум Коула-Сесила).

Проекция шума АР на поверхность грудной клетки проходит по косой линии от области аорты до верхушки сердца (так называемый «пояс» аускультации аорты).

18. Каковы типичные частотные характеристики шума аортальной регургитации?

Они изменчивы, и зависят от тяжести регургитации. При легкой регургитации шум высокий, дующий, музыкальный. При тяжелой АР от шума остается только несколько средне- и высокочастотных компонентов. Иногда диастолический шум приобретает очень музыкальный оттенок, напоминая крик чайки или воркование голубя.

С помощью эхокардиографии показано, что по времени шум совпадает с грубым трепетанием задней стенки аорты во время открытия митрального клапана, и именно поэтому трехфазный шум, напоминающий воркование голубя, редко выслушивается при АР ревматического происхождения, часто сопровождающейся поражением митрального клапана, затрудняющим его диастолическое открытие и тем самым ограничивающим вибрации корня аорты.

19. Какими приемами можно увеличить громкость мягкого шума при аортальной регургитации?

Позиционными. Убывающий диастолический шум АР лучше выслушивать у сидящего пациента; также можно попросить его наклониться вперед и задержать дыхание на выдохе. Кроме того, выслушивать шум лучше через диафрагму стетоскопа, плотно прижав ее к грудной стенке, поскольку в этом шуме выражен высокочастотный компонент. Наконец, также шум усиливается при повышении периферического сосудистого сопротивления (в положении пациента сидя на корточках).

20. Как отличить шум при МС от шума аортальной регургитации?

Шум АР начинается сразу после аортального компонента II тона, тогда как при МС всегда возникает с небольшой задержкой, и ему часто предшествует щелчок открытия. Кроме того, МС усиливается в пресистолу, что не свойственно АР.

21. Какие аускультативные характеристики шума АР коррелируют с тяжестью регургитации?

В основном — продолжительность (чем дольше диастолический шум, тем тяжелее АР) и интенсивность.

22. Как по интенсивности шума предсказать тяжесть аортальной регургитации?

Чем громче шум, тем тяжелее регургитация. По этой характеристике АР сходна с MP: при шуме 3-й или более высокой степени громкости регургитация с высокой вероятностью будет тяжелой; положительная прогностическая значимость этого симптома составляет 79%. С другой стороны, шум степени < 1 весьма убедительно позволяет исключить значительную регургитацию, причем подтверждающего тестирования может даже не потребоваться. Наконец, шум 2-й степени (выявляемый довольно часто, более чем в трети всех случаев АР) может отражать любую степень регургитации.

В этом случае необходимо учитывать другие признаки тяжести, например длительность диастолического шума, сопутствующий систолический шум потока крови/звук выброса крови, наличие шума Остина Флинта. Тем не менее чем дольше и громче шум АР, тем тяжелее болезнь.

23. Какие еще данные непосредственного обследования коррелируют с тяжестью регургитации крови через клапан?

Симптом Хилла. Если его значение > 60 мм рт. ст., это служит очень убедительным аргументом в пользу наличия тяжелой регургитации.

Аналогичное значение имеют диастолическое АД < 50 мм рт. ст. и пульсовое давление > 80 мм рт. ст. И наоборот, диастолическое АД > 70 мм рт. ст. и пульсовое давление < 60 мм рт. ст. служат весомым аргументом против наличия тяжелого поражения. Наконец, отсутствие расширенного или стойкого верхушечного толчка также свидетельствует против наличия тяжелой АР.
Тем не менее эти факторы позволяют прогнозировать тяжесть только хронической АР. При острой АР они очень сильно отличаются.

24. Назовите другие аускультативные признаки аортальной регургитации (АР).

Мягкость I и II тонов, громкость II тона (обусловленная увеличением упругой отдачи аорты). Кроме того, при АР II тон не расщеплен. Обратите внимание, что при более тяжелой АР имеется тенденция к приглушению II тона.

25. Какое значение при аортальной регургитации (АР) имеет III тон?

Ритм галопа с появлением III тона может возникнуть при изолированной АР, хотя обычно гораздо чаще встречается при поражении нескольких клапанов (сочетанном пороке сердца). При изолированной АР появление III тона отражает дисфункцию левого желудочка, а не более тяжелую регургитацию. Следовательно, выявление этого симптома может помочь при отборе пациентов для катетеризации и хирургического лечения.

Видео методики аускультации сердца

- Читать далее "Советы по аускультации шума Остина Флинта"

Оглавление темы "Объективное обследование пациента":