Воспаление при хроническом бронхите. Патогенез хронического бронхита.

Воспалительный ответ захватывает крупные, мелкие бронхи и паренхиму легких. Крупные бронхи при ХОБЛ поражаются в меньшей степени — в них развивается инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. По мере прогрессирования ХОБЛ патологический процесс (слизистые пробки, отек и воспалительная инфильтрация слизистой и подслизистой) распространяется и на мелкие бронхи (повышается число коллагеновых волокон в слизистой оболочке и разрастается грануляционная ткань). Идет утолщение наружных слоев стенки бронха за счет развития фиброза с последующим снижением эластических свойств стенки бронха (способствует необратимой обструкции). Так, при ХОБЛ уменьшается просвет мышечных бронхов на 80% по сравнению с нормой.

ХОБЛ и БА — болезни дыхательных путей, имеющие как похожие, так и разные характеристики. Похожие: поражение эпителия бронхов (при ХОБЛ — гиперпролиферация эпителия со сквамозной метаплазией и Th1ответ, а при БА — повышение чувствительности к повреждению поллютантами, вирусами и последующей недостаточностью его репарации и Тh-ответ); гиперреактивность дыхательных путей (при ХОБЛ — больше связана с исходным калибром бронхов, а при БА — более выражена и, в основном, внутренняя); ремоделирование стенок бронхов (при ХОБЛ — очаги фиброза в стенке; а при БА — утолщение lamina reticularis).

Как видно, при этих двух заболеваниях в воспалении участвуют разные клетки и медиаторы. Так, при ХОБЛ в отличие от БА чаще находят нейтрофилы (маркер тяжести обострения) и СД+8-, Т-клетки (нейтрофильное воспаление, на которое ГКС слабо влияют). Число СД+8-клеток коррелирует со степенью обструкции дыхательных путей. Но при этих двух заболеваниях может отмечаться «перехлест» признаков. Так, эозинофильное воспаление может определяться у ряда больных ХОБЛ, и. наоборот, выраженная нейтрофильная экспрессия может выявляться у отдельных лиц с ГКС-зависимой тяжелой БА.

хронический бронхит

Важные патоморфологические признаки ХОБЛ — воспаление стенки мелких дыхательных путей (бронхиолит) и деструкция паренхимы легких (ЭЛ). Воспаление не одинаково распределено по малым дыхательным путям — имеются большие вариации выраженности и числа воспалительных клеток (при центролобулярном ЭЛ в большей степени, чем при панлобулярпой ЭЛ). Последствия бронхиолита — облитерация просвета мелких бронхов, нарушение присоединения альвеол к стенке дыхательных путей и ограничение воздухотока. Прямая корреляция между ростом тяжелой ХДН и степенью патологии мелких бронхов предполагает, что их воспаление является важной частью функциональных нарушений у больных ХОБЛ (даже при наличии ЭЛ). Длительное курение сигарет коррелирует с выраженной гипертрофией гладких мышц бронхов.

Ремоделирование бронхов (общий феномен ХОБЛ) включает: метаплазию слизистой; отложение коллагена и протеогликанов под базальной мембраной, выраженный фиброз стенки бронхов; разрастание соединительной ткани в мембранозных бронхах; воспаление, сочетающееся с потерей прикрепления окружающих альвеол; увеличение толщины гладких мышц дыхательных путей. Недостаточная репарация альвеол приводит к появлению ЭЛ. В целом при ХОБЛ формируются морфологические изменения (хронический прогрессирующий воспалительный процесс в дыхагельных путях и паренхиме легких), которые существенно не зависят от степени тяжести заболевания.

Под влиянием факторов внешней среды и инфекции развивается вторичная иммунологическая недостаточность. Все это на фоне уменьшения мукоцилиарного клиренса и бактерицидности бронхиального секрета способствует снижению резистентности макроорганизма и его неустойчивости к действию доминирующих факторов риска: переохлаждению, курению, запыленности воздуха, повторным вспышкам инфекции в дыхательных путях. Вследствие нарушения дренажа мокроты из бронхов стимулируются рецепторы и появляется кашель — важный компенсаторный механизм очищения дыхательных путей («сторожевой пес бронхов»).

Наличие адренергического дисбаланса (преобладание влияния блуждающего нерва над адренергическим) — не единственный фактор развития бронхообструктивного синдрома. Избыточная стимуляция холинергических рецепторов способствует формированию различных бронхоспастических реакций и увеличению продукции бронхиального секрета. Холинергическая активация может иметь врожденный характер или развиваться вторично (в ответ на действие факторов окружающей среды, бронхолегочных заболеваний вирусной и инфекционной природы). Воспалительные изменения бронхов «извращают» нормальную чувствительность рецепторов к действию обычных физиологических стимулов и приводят к формированию гиперреактивности бронхов.

В клинической физиологии ХОБЛ выделяют три компонента: простой ХБ (гиперплазия слизистой), хронический обструктивный бронхиолит (ограничение воздухотока) и ЭЛ (нарушение газообмена).

Поток воздуха в бронхах (V) определяется как V = Р/R — соотношение разницы давлений (Р), обусловленной паренхиматозным компонентом (воспалительными клетками, клетками, секретируюшими мокроту, гладкими мышцами бронхов), и сопротивления дыхательных путей (R). Развивающаяся со временем обструкция бронхов обусловлена двумя патофизиологическими механизмами: обратимыми, усиливающимися в период обострения болезни (на них часто можно влиять лечением) и необратимыми. Обратимыми механизмами являются:

• воспалительная бронхоконстрикция за счет утолщения (инфильтрации, отека) слизистой и подслизистой бронхов (воспалительный отек), приводящая к задержке воздуха в легочной ткани и повышению работы дыхательных мышц и их дисфункции;
• обтурация бронхов избыточно выделяемой слизью (вследствие нарушения ее откашливания), воспалительными клетками и плазменным экссудатом;
• гиперреактивность бронхов с бронхоспазмом (который быстро уменьшается после ингаляций бета2-АГ);
• динамическая гиперинфляция легких в период ФН.

Воздействие на этот обратимый компонент обструкции позволяет существенно улучшать состояние больных (особенно на ранних стадиях ХОБЛ).
Позднее, в процессе прогрессирования ХОБЛ, обратимый компонент обструкции постепенно утрачивается (это верифицируется отсутствием повышения ОФВ1 после трехмесячного адекватного лечения бронхолитиками), а в обструкции начинают доминировать необратимые механизмы вследствие:

• стеноза, деформации и облитерации просвета мелких (менее 2 мм) бронхов (врастание фиброзной ткани из стенки бронха в его просвет) из-за их воспаления;
• фибропластических изменений бронхиальной стенки (перибронхиальный фиброз, перекалибровка бронхов и их ремоделирование);
• раннего экспираторного спадения мелких, бесхряшевых бронхов на выдохе на фоне сопутствующей ЭЛ возникает («ловушка» воздуха). Ослабляется прикрепление к бронхиолам альвеол и поэтому прогрессивно снижается их эластическая тяга (растягивающая поддержка), прилагаемая к стенкам мелких бронхов на выдохе. Усиливают «ловушку» воздуха обострение ХОБЛ, ФН и выраженная гипоксемия. При ХОБЛ возникает статическая и динамическая гиперинфляция (в период ФН).

На эти структурные изменения нельзя воздействовать бронхолитиками и/или противовоспалительными ЛС.
Выраженность факторов обструкции бронхов варьирует от больного к больному. В целом ЭЛ и фиброз — главные макроскопические особенности поражения бронхолегочной ткани при ХОБЛ. При нем патологический процесс первично локализуется эндобронхиально, патологию находят в центральных и периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах.

- Читать далее "Патологические и структурные изменения при ХОБЛ. Изменения легких при хобл."

Оглавление темы "Течение ХОБЛ. Диагностика ХОБЛ.":
1. Воспаление при хроническом бронхите. Патогенез хронического бронхита.
2. Патологические и структурные изменения при ХОБЛ. Изменения легких при хобл.
3. Вторичные механизмы патогенеза ХОБЛ. Рефлекс Эйлера — Лильестранда.
4. Дыхательная недостаточность при ХОБЛ. Причины дыхательной недостаточности при хобл.
5. Эмфизема легких при ХОБЛ. Классификация хобл.
6. Клиническая картина ХОБЛ. Клиника хронического бронхита.
7. Обострение ХОБЛ. Признаки обострения хобл.
8. Сердечная недостаточность при ХОБЛ. Прогноз ХОБЛ.
9. Диагностика ХОБЛ. Основные методы верифицирования ХОБЛ.
10. Анализ мокроты при ХОБЛ. Рентгенологическое исследование при ХОБЛ.

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: