Воспалительный ответ захватывает крупные, мелкие бронхи и паренхиму легких. Крупные бронхи при ХОБЛ поражаются в меньшей степени — в них развивается инфильтрация нейтрофилами и лимфоцитами. По мере прогрессирования ХОБЛ патологический процесс (слизистые пробки, отек и воспалительная инфильтрация слизистой и подслизистой) распространяется и на мелкие бронхи (повышается число коллагеновых волокон в слизистой оболочке и разрастается грануляционная ткань). Идет утолщение наружных слоев стенки бронха за счет развития фиброза с последующим снижением эластических свойств стенки бронха (способствует необратимой обструкции). Так, при ХОБЛ уменьшается просвет мышечных бронхов на 80% по сравнению с нормой.

ХОБЛ и БА — болезни дыхательных путей, имеющие как похожие, так и разные характеристики. Похожие: поражение эпителия бронхов (при ХОБЛ — гиперпролиферация эпителия со сквамозной метаплазией и Th1ответ, а при БА — повышение чувствительности к повреждению поллютантами, вирусами и последующей недостаточностью его репарации и Тh-ответ); гиперреактивность дыхательных путей (при ХОБЛ — больше связана с исходным калибром бронхов, а при БА — более выражена и, в основном, внутренняя); ремоделирование стенок бронхов (при ХОБЛ — очаги фиброза в стенке; а при БА — утолщение lamina reticularis).

Как видно, при этих двух заболеваниях в воспалении участвуют разные клетки и медиаторы. Так, при ХОБЛ в отличие от БА чаще находят нейтрофилы (маркер тяжести обострения) и СД+8-, Т-клетки (нейтрофильное воспаление, на которое ГКС слабо влияют). Число СД+8-клеток коррелирует со степенью обструкции дыхательных путей. Но при этих двух заболеваниях может отмечаться «перехлест» признаков. Так, эозинофильное воспаление может определяться у ряда больных ХОБЛ, и. наоборот, выраженная нейтрофильная экспрессия может выявляться у отдельных лиц с ГКС-зависимой тяжелой БА.

Важные патоморфологические признаки ХОБЛ — воспаление стенки мелких дыхательных путей (бронхиолит) и деструкция паренхимы легких (ЭЛ). Воспаление не одинаково распределено по малым дыхательным путям — имеются большие вариации выраженности и числа воспалительных клеток (при центролобулярном ЭЛ в большей степени, чем при панлобулярпой ЭЛ). Последствия бронхиолита — облитерация просвета мелких бронхов, нарушение присоединения альвеол к стенке дыхательных путей и ограничение воздухотока. Прямая корреляция между ростом тяжелой ХДН и степенью патологии мелких бронхов предполагает, что их воспаление является важной частью функциональных нарушений у больных ХОБЛ (даже при наличии ЭЛ). Длительное курение сигарет коррелирует с выраженной гипертрофией гладких мышц бронхов.

Ремоделирование бронхов (общий феномен ХОБЛ) включает: метаплазию слизистой; отложение коллагена и протеогликанов под базальной мембраной, выраженный фиброз стенки бронхов; разрастание соединительной ткани в мембранозных бронхах; воспаление, сочетающееся с потерей прикрепления окружающих альвеол; увеличение толщины гладких мышц дыхательных путей. Недостаточная репарация альвеол приводит к появлению ЭЛ. В целом при ХОБЛ формируются морфологические изменения (хронический прогрессирующий воспалительный процесс в дыхагельных путях и паренхиме легких), которые существенно не зависят от степени тяжести заболевания.

Под влиянием факторов внешней среды и инфекции развивается вторичная иммунологическая недостаточность. Все это на фоне уменьшения мукоцилиарного клиренса и бактерицидности бронхиального секрета способствует снижению резистентности макроорганизма и его неустойчивости к действию доминирующих факторов риска: переохлаждению, курению, запыленности воздуха, повторным вспышкам инфекции в дыхательных путях. Вследствие нарушения дренажа мокроты из бронхов стимулируются рецепторы и появляется кашель — важный компенсаторный механизм очищения дыхательных путей («сторожевой пес бронхов»).

Наличие адренергического дисбаланса (преобладание влияния блуждающего нерва над адренергическим) — не единственный фактор развития бронхообструктивного синдрома. Избыточная стимуляция холинергических рецепторов способствует формированию различных бронхоспастических реакций и увеличению продукции бронхиального секрета. Холинергическая активация может иметь врожденный характер или развиваться вторично (в ответ на действие факторов окружающей среды, бронхолегочных заболеваний вирусной и инфекционной природы). Воспалительные изменения бронхов «извращают» нормальную чувствительность рецепторов к действию обычных физиологических стимулов и приводят к формированию гиперреактивности бронхов.

В клинической физиологии ХОБЛ выделяют три компонента: простой ХБ (гиперплазия слизистой), хронический обструктивный бронхиолит (ограничение воздухотока) и ЭЛ (нарушение газообмена).

Поток воздуха в бронхах (V) определяется как V = Р/R — соотношение разницы давлений (Р), обусловленной паренхиматозным компонентом (воспалительными клетками, клетками, секретируюшими мокроту, гладкими мышцами бронхов), и сопротивления дыхательных путей (R). Развивающаяся со временем обструкция бронхов обусловлена двумя патофизиологическими механизмами: обратимыми, усиливающимися в период обострения болезни (на них часто можно влиять лечением) и необратимыми. Обратимыми механизмами являются:

• воспалительная бронхоконстрикция за счет утолщения (инфильтрации, отека) слизистой и подслизистой бронхов (воспалительный отек), приводящая к задержке воздуха в легочной ткани и повышению работы дыхательных мышц и их дисфункции;
• обтурация бронхов избыточно выделяемой слизью (вследствие нарушения ее откашливания), воспалительными клетками и плазменным экссудатом;
• гиперреактивность бронхов с бронхоспазмом (который быстро уменьшается после ингаляций бета2-АГ);
• динамическая гиперинфляция легких в период ФН.

Воздействие на этот обратимый компонент обструкции позволяет существенно улучшать состояние больных (особенно на ранних стадиях ХОБЛ).
Позднее, в процессе прогрессирования ХОБЛ, обратимый компонент обструкции постепенно утрачивается (это верифицируется отсутствием повышения ОФВ1 после трехмесячного адекватного лечения бронхолитиками), а в обструкции начинают доминировать необратимые механизмы вследствие:

• стеноза, деформации и облитерации просвета мелких (менее 2 мм) бронхов (врастание фиброзной ткани из стенки бронха в его просвет) из-за их воспаления;
• фибропластических изменений бронхиальной стенки (перибронхиальный фиброз, перекалибровка бронхов и их ремоделирование);
• раннего экспираторного спадения мелких, бесхряшевых бронхов на выдохе на фоне сопутствующей ЭЛ возникает («ловушка» воздуха). Ослабляется прикрепление к бронхиолам альвеол и поэтому прогрессивно снижается их эластическая тяга (растягивающая поддержка), прилагаемая к стенкам мелких бронхов на выдохе. Усиливают «ловушку» воздуха обострение ХОБЛ, ФН и выраженная гипоксемия. При ХОБЛ возникает статическая и динамическая гиперинфляция (в период ФН).

На эти структурные изменения нельзя воздействовать бронхолитиками и/или противовоспалительными ЛС.
Выраженность факторов обструкции бронхов варьирует от больного к больному. В целом ЭЛ и фиброз — главные макроскопические особенности поражения бронхолегочной ткани при ХОБЛ. При нем патологический процесс первично локализуется эндобронхиально, патологию находят в центральных и периферических дыхательных путях, паренхиме легких и легочных сосудах.

- Читать далее "Патологические и структурные изменения при ХОБЛ. Изменения легких при хобл."