Внутривенное введение эуфиллина не обязательно и включается в схемы начального лечения больных АС с нормальным или высоким уровнем рС02 или тем, кто не отвечает на агрессивную терапию И(32-АГ в небулайзере (или если его нет в наличии) и ГКС. Параллельно назначению ГКС и оксигенотерапии вводится внутривенно медленно эуфиллин, в течение 20—30 мин (но не болюсом) в максимальной дозе с соблюдением предосторожности (особенно если больной ранее принимал теофиллин). Введение эуфиллина, на фоне бета2-АГ, обеспечивает больший бронходилатирующий эффект, чем введение одного ЛС.

Так, если больной постоянно получал ранее теофиллин (так бывает чаще всего), то безопасная нагрузочная доза эуфиллина составляет 1—2 мг/кг массы тела (до 2,5 мг/кг). Если имеются проявления токсичности, то нагрузочную дозу не вводят. Поддерживающая доза эуфиллина в виде постоянных внутривенных инфузий у этих больных составляет 0,5 мг/кгч. Ее цель — поддержать уровень теофиллина в пределах 10—20 мкг/мл. Более низкие дозы безопасны, но терапевтический эффект препарата усиливается, когда поддерживается его уровень в крови на верхней границе (15—20 мкг/мл). У взрослых астматиков период полувыведения внутривенно веденного эуфиллина составляет около 9 ч (у детей и курильщиков он выше). В целом дозировка теофиллина индивидуальна и зависит от его клиренса и периода полувыведения. Точную поддерживающую дозу эуфиллина лучше оценивать по его клиренсу. Если это сделать невозможно, то при замедлении клиренса эуфиллина доза снижается в 0,5 раза (при наличии ХСН, ХПН или печеночной недостаточности; ХЛС на фоне выраженной ДН) и повышается в 1,5 раза у курильщиков.
Поддерживающая доза зависит и от возраста — до 50 лет равна 0,7 мг/кг-ч и после 50 лет — 0,4 мг/кгч.

Если же ранее больной не получал теофиллин, то эуфиллин вводится сразу в нагрузочной дозе 5—6 мг/кг массы тела (со скоростью 2 мл/мин) в первые 2—4 ч. Поддерживающая доза равна 0,3 мг/кг-ч. Позже, в первые 12 ч, используются поддерживающие дозы: внутривенно капельно по 0,7 мг/кгч, а в последующем — по 0,5 мг/кг-ч в виде постоянных инфузий (0,9 мк/кг-ч для курящих; 0,6 мг/кг-ч — для некурящих лиц и 0,3 мг/кг-ч — при тяжелых сопутствующих заболеваниях сердца, почек, печени). Вливание эуфиллина проводится 2 дня, пока не достигнуто улучшение. Максимальная суточная доза эуфиллина составляет 2 г. При внутривенном введении эуфиллина на фоне тяжелого приступа возникает гипоксемия, поэтому необходима фоновая кислородотсрапия. Обычно эуфиллин вводят внутривенно, когда эффект от ГКС и бета-2-АГ недостаточный.

Перед прекращением введения эуфиллина назначают орально теофиллин длительного действия и потом принимают только его. Определение уровня теофиллина в сыворотке крови необходимо мониторировать у всех больных, которым требуются внутривенные инфузий эуфиллина более 24 ч, или в тех случаях, когда появляются сомнения в отношении исходного (до начала развития АС) приема теофиллина.

Больные в астматическом статусе также требуют лечения бета-2-АГ в большой дозе (в зарубежных клиниках — это главное в лечении АС) и как можно раньше. При астматическом статусе имеется исходно низкая реактивность бета-2-адренорецепторов, которая повышается в ходе введения ГКС. Большие дозы бета-2-АГ стимулируют работу дыхательных мышц и помогают преодолевать сопротивление воздухотоку в бронхах. бета-2-АГ (являются альтернативой эуфиллину) назначаются через небулайзер или большой спейсер (или внутривенно). Не установлено, какой путь лучше, но многие клиницисты предпочитают ингаляционный (через небулайзер), так как в этом случае меньше побочных явлений и больше эффект. По мере купирования приступа, несмотря на частое введение бета-2-АГ, снижаются временная артериальная гипертензия и тахикардия.

Некоторым молодым больным (без тахикардии более 120 уд/мин, аритмий, гипертонии или нарушений сердечного ритма в анамнезе), особенно при слабом воздухотоке через бронхи, показано назначение бронхолитиков следующими путями:

• ингаляционно в небулайзере в течение 10—15 мин в высоких концентрациях (больше, чем обычно) бета-2-АГ: сальбутамол (5—10 мг в 2,5 мл изотонического раствора натрия хлорида) — 3 дозы за 1 ч, потом ежечасно в течение нескольких часов или тербуталин (10 мг). Если на этом фоне самочувствие ухудшается или имеются опасные для жизни симптомы, то в смесь добавляется 0,5 мг ипратропиума бромида (для преодоления рефрактерности к бета-2-АГ и снижения тонуса п. vagus), который может усилить эффекты бета-2-АГ. Больному не дают более трех доз этой комбинации до тех пор, пока не появятся доказательства клинического ответа (уменьшение удушья или ОФВ,). У тяжелых больных (ПСВ или ОФВ] менее 50% от лучшего) с плохим ответом на начальные дозы р2"АГ, проводят постоянную ингаляцию через небулайзер (5—10 мг/ч сальбутамола);

• подкожно вводят раствор адреналина (0,3 мл 1:1000 раствора каждые 20 мин 3 раза за 1 ч) или бета2-AГ. Адреналин не имеет существенных преимуществ перед бета2-АГ, пока больной может самостоятельно дышать. Обычно адреналин назначают, если АС является составной частью системной аллергической реакции (анафилактический шок), при нарушении сознания больного, угрозе остановки дыхания, если больной заинтубирован или когда бета2-АГ не эффективны;

• внутривенно медленно в течение 20 мин вводят сальбутамол (100—300 мг), лучше тербуталин (250 мг), оказывающий меньшее побочное действие на миокард. Можно повторять вливание бета2-АГ (например, тербуталина в дозе 5 мг/мин), причем скорость зависит от реакции больного и ЧСС. Обычно внутривенный путь введения бета2-АГ резервируют для больных, которые не отвечают на интенсивную терапию ГКС и бета2-АГ или которым невозможна ингаляционная терапия бета2-АГ, или находящихся на ИВЛ. Наличие ИБС и возраста старше 40 лет являются противопоказаниями для внутривенного введения бета2-АГ.

Если состояние больного ухудшается, несмотря на ингаляции через небулайзер бета2-АГ, то в последующем их можно вводить внутривенно. При АС аэрозоли бета2-АГ часто не могут расширить мелкие бронхи (в них не проникают) вследствие их сужения и закупорки слизистыми пробками. При внутривенном введении бета2-АГ улучшается доставка препарата с кровотоком в дистальные бронхи, в которые аэрозоль не попадает. Введение бета2-АГ (в той же дозе через небулайзер) повторяют через 4—6 ч, иногда гораздо чаще (каждые 15 мин, если это необходимо). В тяжелых случаях бета2-АГ (даже при ИВЛ) должны ингалироваться почти постоянно во время первого часа, пока не будет получен адекватный клинический эффект или пока не разовьются признаки токсичности (например, аритмии или непереносимый тремор). В течение нескольких последующих часов ингаляции могут проводиться с часовым интервалом. По мере улучшения состояния и снижения обструкции дыхательных путей интервалы между ингаляциями бета2-АГ увеличиваются до 4—6 ч. Если приступ не купируется бронходилататорами или имеются проявления усталости дыхательных мышц, то следует предположить формирование угрожающей жизни ОДН.

- Читать далее "Симптоматическая терапия бронхиальной астмы. Коррекция водного обмена при бронхиальной астме."