Метод вентиляции по Сандерсу. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии

Исключительно простое предложение R. Sanders (1967) позволило справиться с трудностью, представлявшейся непреодолимой, - обеспечить непрерывность ИВЛ, несмотря на разгерметизацию дыхательного контура. Для этого Сандерс поместил в 5ронхоскоп у его проксимального (смотрового) конца иглу, через которую стал ритмично вдувать кислород, подавая его ко входу иглы под давлением в несколько атмосфер. При этом на выходе иглы возникала мощная направленная струя. Игла-инжектор ориентирована в бронхоскопе так, чтобы струя газа направлялась в сторону легких и раздувала их, как ветер надувает парус. Вырывающаяся из узкого отверстия струя газа увлекает за собой атмосферный воздух, поэтому во время вдувания смеси нет сброса газа через открытое визирное окно.

При центральном расположении инжектора «влекущий» газ может захватить в 20 раз больший объем, чем его собственный. К тому же направленная струя как бы выполняет роль воздушной заслонки, препятствующей встречному движению газа. Как только вдувание газа через иглу-инжектор прекращается, раздутое легкое освобождается от введенной смеси (выдох).
У метода Сандерса имеются и недостатки, без устранения которых трудно рассчитывать на его дальнейшее продвижение в клинику.

Прежде всего нужно было повысить безопасность и эффективность инжекционной ИВЛ. Рекомендации различных авторов относительно технических условий проведения инжекционной ИВЛ отличаются довольно значительно. A. Duvall и соавт. (1969) добивались достаточных экскурсий грудной клетки, создавая давление вдоха до 1,9 кПа (20 см вод. ст.) у детей и до 343 кПа (3,5 кгс/см2) у взрослых.

На механической модели легкого W. Spoerel и P. Grant (1976) создавали давление вдоха 0,5-2,9 кПа (5-30 см вод. ст.), подавая на вход инжектора давление 137-686 кПа (1,4-7,0 кгс/см2). В условиях клиники подавали на вход инжектора вдоха давление 274-548 кПа (2,8-5,6 кгс/см2). Считалось, что возникающее в дыхательных путях давление постоянно для каждого сочетания диаметра тубуса бронхоскопа, диаметра сопла инжектора и давления, подаваемого на вход инжектора.

вентиляции по сандерсу

Повторив опыты на механической модели легкого и произведя замеры ряда параметров в условиях клиники, а также исследовав разные конструкции инжекторов дыхательных бронхоскопов, были получены несколько иные результаты: не было достаточно строгого соответствия между давлением, подаваемым ко входу инжектора вдоха, и давлением, реально возникающим при этом в дыхательных путях. Сказывается не только конструкция бронхоскопа, мощность и расположение в нем инжектора вдоха, диаметр тубуса (эти факторы во время бронхоскопии постоянны), но и ряд меняющихся факторов - соразмерность диаметра тубуса просвету голосовой щели, выраженность миоплегии, глубина и расположение тубуса в бронхиальном дереве, степень перекрытия тубуса вводимыми во время бронхоскопии инструментами и их расположение относительно сопла инжектора.

Но если давление вдоха не предопределено, не может быть точно задано условиями инжекции, то это давление может оказаться слишком маленьким, стало быть недостаточным для раздувания легких, или, наоборот, слишком большим, стало быть потенциально опасным. Чтобы получить нужное давление вдоха приходилось в разных ситуациях менять условия инжекции в достаточно широких пределах, например, повышать давление, подаваемое на вход инжектора в 2-3 раза. Делать это вслепую не следует хотя бы потому, что во время инжекционной ИВЛ вдувание смеси достигается не сжатием мешка рукой анестезиолога, а за счет энергии сжатого газа (смена дыхательных раз достигается перекрытием питающей инжектор газовой магистрали). Анестезиолог избавлен от физических усилий, но также лишен тактильных ощущений, поэтому чрезмерное или недостаточное раздувание легких более реально, чем при традиционной ИВЛ. Вывод очевиден - нужен контроль давления, возникающего в дыхательных путях путем постоянного (или по крайней мере обязательного для нестандартных ситуаций) измерения давления вдоха.

Технически такая идея реализуется элементарно - достаточно разместить в тубусе бронхоскопа капиллярную трубку, открывающуюся в просвет тубуса у его дистальной части и соединить эту трубку с измерителем давления (например, мановакуумметром). Проверка на механической модели легкого подтвердила правомерность измерения - разница между давлением, фиксируемым в капиллярной трубке у выхода бронхоскопа и «внутритрахеальным» давлением механической модели была незначительна, а кривая давления имела одинаковую форму.

Чтобы получить достаточный объем вдоха во время проведения инжекционной ИВЛ приходилось доводить давление вдоха до той же величины, что и при традиционной ИВЛ - 1,5-2,9 кПа (15-30 мм вод. ст.), для чего кислород подавали под давлением 34-294 кПа (0,5-3,0 кгс/см2). У больных с ригидной грудной клеткой и выраженной обструкцией дыхательных путей достаточные экскурсии грудной клетки достигались при повышении давления вдоха до 2,9-5,9 кПа (30-60 см вод. ст.), для чего подавали ко входу инжектора вдоха кислород под давлением 396-588 кПа (4-6 кгс/см2). Если этого было недостаточно, рыхло тампонировали полость глотки.
Для изменения технических условий вдувания газовой смеси при инжекционной ИВЛ возможен иной путь - применение инжектора с регулируемым сечением сопла.

В инжекционном бронхоскопе, созданном совместно Г. И. Лукомским и инженерами ВНИИМП, кольцевидный инжектор с регулируемым сечением сопла совмещен со съемной деталью бронхо-скопа Фриделя - зеркалом-отражателем. Достаточно заменить во время работы одну съемную деталь другой и обычный дыхательный бронхоскоп превращается в бронхоскоп инжекционный. Он нужен в случаях, когда потребность в инжекционной ИВЛ возникает неожиданно, уже во время бронхоскопии, например, при возникновении кровотечения.

W. Spoerel и Н. Grant (1971), Е. А. Биренберг (1975) описали характерную для инжекционной ИВЛ форму кривой внутритрахеального давления -в самом начале вдоха кривая круто растет и быстро переходит в плато, которое держится в течение всей фазы вдоха, а после выключения инжектора вдоха кривая круто падает. В ситуациях, когда давление вдоха умышленно доводили до 3,9-5,9 кПа (40-60 см вод. ст.), приходилось опасаться травмы тканей бронхиального дерева и возникновения медиастинальной эмфиземы в момент удара в них мощной газовой струи. Вентиль или кранраспределитель позволяет включать питание инжектора вдоха не одномоментно, а плавно или ступенчато. Этого же можно добиться при использовании демпфирующей емкости в линии подачи газа к инжектору.

- Читать далее "Негигиеничность вентиляции по Сандерсу. Недостатки инжекционной ИВЛ"

Оглавление темы "Анестезия в бронхологии":
1. Торакоскопическая плевральной полости. Техника санации при эмпиеме
2. Удаление инородных тел из плевральной полости. Анестезия при бронхоскопии
3. Обезболивание при ригидной бронхоскопии. Требования к анестезии при бронхоскопии
4. Подготовка к наркозу. Техника наркоза при бронхоскопии
5. Мышечные релаксанты при бронхоскопии. Поддержание адекватного газообмена
6. Метод вентиляции по Сандерсу. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии
7. Негигиеничность вентиляции по Сандерсу. Недостатки инжекционной ИВЛ
8. Анестезия при фибробронхоскопии. Исключение апноэ при бронхофиброскопии
9. Герметизация дыхательного контура при фибробронхоскопии. Обезболевание при медиастиноскопии
10. Сопровождение бронхографии. Обезболивание при бронхографии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: