Доза мышечных релаксантов подбирается так, чтобы вызвать тотальную миоплегию и сохранить ее до момента экстубации. Предпочтительнее релаксанты короткого действия - деполяризующий релаксант сукцинилхолин (дитилин, листенон) не менее 2 мг/кг перед интубацией, 0,5 мг/кг для последующих инъекций, повторяемых при появлении первых признаков восстановления мышечной активности, а также деполяризующий релаксант короткого действия диадоний (10 мг/кг перед интубацией и 5 мг/кг для повторных инъекций.

При бронхоскопиях продолжительностью более 30 мин оказались удобными бромистый панкуроний (павулон, 1,5-2,0 мг) и другие. В отличие от тубокурарина павулон лишен гистаминогеннои активности, не снижает АД, индивидуальная чувствительность больных к этому релаксанту менее вариабельна.

Чтобы избежать связанных с применением деполяризующих релаксантов мышечных болей, появляющихся в первые 2-3 дня после бронхоскопии, за 1-3 мин до введения сукцинилхолина инъецируют минимальную дозу антидеполяризующего релаксанта, например 2-5 мг тубокурарина или 15-25 мг диадония.

Медикаментозную декураризацию антихолинэстеразными препаратами приходится проводить в единичных случаях. Введение таких средств нежелательно у больных, склонных к бронхоспастическим реакциям. Однако отказ от медикаментозной декураризации обязывает особенно тщательно убедиться в полноте восстановления дыхания и мышечной активности. В трудных случаях решение облегчается проверкой глубины нервно-мышечного блока портативным прибором (электростимулятором).

Поддержание адекватного газообмена

Тотчас после выключения сознания во время введения в наркоз начинают вспомогательную, а затем ИВЛ. Дождавшись максимального расслабления мускулатуры (на пике действия миорелаксанта), больного интубируют дыхательным бронхоскопом. На выполнение интубации в условиях апноэ отводится не более 1,5-1 мин. Чем тяжелее исходное состояние больного, тем быстрее следует выполнить интубацию и возобновить ИВЛ. Если интубация затягивается, лучше прекратить ее попытку и повторить масочную ИВЛ, вновь инъецировать релаксант (причем дозу сукцинилхолина увеличить в 1,5-2 раза сравнительно с исходной) и лишь затем повторить интубацию. Когда используют не обычный дыхательный бронхоскоп, а инжекционный, удается начать ИВЛ еще до завершения интубации - экскурсии грудной клетки заметны, как только тубус бронхоскопа подводят ко входу в гортань. Более раннее начало ИВЛ и ее непрерывность создают дополнительный резерв времени для спокойного завершения интубации и снижают вероятность возникновения нарушений газообмена на этом этапе.

При большой подаче газовой смеси в дыхательный контур тампонирование глотки не обязательно. Еще реже тампонируют полость глотки во время проведения инжекционной ИВЛ (у больных с очень ригидной грудной клеткой и резко сниженной растяжимостью). Однако, ограничивая утечку дыхательной смеси наружу, тампонирование способствует нагнетанию этой смеси в желудок, а это может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Такое осложнение предупреждается введением желудочного зонда, а лучше зонда Блекмора во всех случаях тампонирования глотки.

Как только бронхоскопия окончена, при самых начальных признаках улучшения нервно-мышечной активности, не дожидаясь восстановления спонтанного дыхания, больных экстубируют и затем проводят масочную искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока самостоятельное дыхание не станет достаточным. Тактика задержки экстубации до полного восстановления самостоятельного дыхания представляется сомнительной и травматичной, так как голосовые связки первыми выходят из курарного блока, а 5-10-минутная вентиляция легких маской для анестезиолога не составляет труда. Наконец, предпочтительнее реинтубировать больного мягкой армированной или портекснои интубационнои трубкой, чем сохранять в дыхательных путях недостаточно релаксированного больного ригидный тубус.

Для проведения ИВЛ непосредственно во время РБС повсеместно распространена традиционная для анестезиологической практики схема, предполагающая создание герметизированной системы «респиратор - бронхоскоп - нижние дыхательные пути - легкие». Газовую смесь вдувают в легкие через бронхоскоп закрытого типа, для чего сжимают мешок респиратора рукой или подключают бронхоскоп к автоматическому респиратору. Такой схеме ИВЛ современная бронхология обязана многими успехами, но у схемы есть и очень существенный недостаток. Когда открыто смотровое окно бронхоскопа, а введенные в просвет бронхоскопа инструменты плохо герметизированы, эффективность ИВЛ падает или вовсе невозможна. Вот почему по мере того как совершенствовалась и развивалась бронхология, все чаще и определеннее выявлялись отрицательные стороны рутинной схемы.

- Читать далее "Метод вентиляции по Сандерсу. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии"