Мышечные релаксанты при бронхоскопии. Поддержание адекватного газообмена

Доза мышечных релаксантов подбирается так, чтобы вызвать тотальную миоплегию и сохранить ее до момента экстубации. Предпочтительнее релаксанты короткого действия - деполяризующий релаксант сукцинилхолин (дитилин, листенон) не менее 2 мг/кг перед интубацией, 0,5 мг/кг для последующих инъекций, повторяемых при появлении первых признаков восстановления мышечной активности, а также деполяризующий релаксант короткого действия диадоний (10 мг/кг перед интубацией и 5 мг/кг для повторных инъекций.

При бронхоскопиях продолжительностью более 30 мин оказались удобными бромистый панкуроний (павулон, 1,5-2,0 мг) и другие. В отличие от тубокурарина павулон лишен гистаминогеннои активности, не снижает АД, индивидуальная чувствительность больных к этому релаксанту менее вариабельна.

Чтобы избежать связанных с применением деполяризующих релаксантов мышечных болей, появляющихся в первые 2-3 дня после бронхоскопии, за 1-3 мин до введения сукцинилхолина инъецируют минимальную дозу антидеполяризующего релаксанта, например 2-5 мг тубокурарина или 15-25 мг диадония.

Медикаментозную декураризацию антихолинэстеразными препаратами приходится проводить в единичных случаях. Введение таких средств нежелательно у больных, склонных к бронхоспастическим реакциям. Однако отказ от медикаментозной декураризации обязывает особенно тщательно убедиться в полноте восстановления дыхания и мышечной активности. В трудных случаях решение облегчается проверкой глубины нервно-мышечного блока портативным прибором (электростимулятором).

релаксанты при бронхоскопии

Поддержание адекватного газообмена

Тотчас после выключения сознания во время введения в наркоз начинают вспомогательную, а затем ИВЛ. Дождавшись максимального расслабления мускулатуры (на пике действия миорелаксанта), больного интубируют дыхательным бронхоскопом. На выполнение интубации в условиях апноэ отводится не более 1,5-1 мин. Чем тяжелее исходное состояние больного, тем быстрее следует выполнить интубацию и возобновить ИВЛ. Если интубация затягивается, лучше прекратить ее попытку и повторить масочную ИВЛ, вновь инъецировать релаксант (причем дозу сукцинилхолина увеличить в 1,5-2 раза сравнительно с исходной) и лишь затем повторить интубацию. Когда используют не обычный дыхательный бронхоскоп, а инжекционный, удается начать ИВЛ еще до завершения интубации - экскурсии грудной клетки заметны, как только тубус бронхоскопа подводят ко входу в гортань. Более раннее начало ИВЛ и ее непрерывность создают дополнительный резерв времени для спокойного завершения интубации и снижают вероятность возникновения нарушений газообмена на этом этапе.

При большой подаче газовой смеси в дыхательный контур тампонирование глотки не обязательно. Еще реже тампонируют полость глотки во время проведения инжекционной ИВЛ (у больных с очень ригидной грудной клеткой и резко сниженной растяжимостью). Однако, ограничивая утечку дыхательной смеси наружу, тампонирование способствует нагнетанию этой смеси в желудок, а это может привести к регургитации и аспирации желудочного содержимого. Такое осложнение предупреждается введением желудочного зонда, а лучше зонда Блекмора во всех случаях тампонирования глотки.

Как только бронхоскопия окончена, при самых начальных признаках улучшения нервно-мышечной активности, не дожидаясь восстановления спонтанного дыхания, больных экстубируют и затем проводят масочную искусственную вентиляцию легких до тех пор, пока самостоятельное дыхание не станет достаточным. Тактика задержки экстубации до полного восстановления самостоятельного дыхания представляется сомнительной и травматичной, так как голосовые связки первыми выходят из курарного блока, а 5-10-минутная вентиляция легких маской для анестезиолога не составляет труда. Наконец, предпочтительнее реинтубировать больного мягкой армированной или портекснои интубационнои трубкой, чем сохранять в дыхательных путях недостаточно релаксированного больного ригидный тубус.

Для проведения ИВЛ непосредственно во время РБС повсеместно распространена традиционная для анестезиологической практики схема, предполагающая создание герметизированной системы «респиратор - бронхоскоп - нижние дыхательные пути - легкие». Газовую смесь вдувают в легкие через бронхоскоп закрытого типа, для чего сжимают мешок респиратора рукой или подключают бронхоскоп к автоматическому респиратору. Такой схеме ИВЛ современная бронхология обязана многими успехами, но у схемы есть и очень существенный недостаток. Когда открыто смотровое окно бронхоскопа, а введенные в просвет бронхоскопа инструменты плохо герметизированы, эффективность ИВЛ падает или вовсе невозможна. Вот почему по мере того как совершенствовалась и развивалась бронхология, все чаще и определеннее выявлялись отрицательные стороны рутинной схемы.

- Читать далее "Метод вентиляции по Сандерсу. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии"

Оглавление темы "Анестезия в бронхологии":
1. Торакоскопическая плевральной полости. Техника санации при эмпиеме
2. Удаление инородных тел из плевральной полости. Анестезия при бронхоскопии
3. Обезболивание при ригидной бронхоскопии. Требования к анестезии при бронхоскопии
4. Подготовка к наркозу. Техника наркоза при бронхоскопии
5. Мышечные релаксанты при бронхоскопии. Поддержание адекватного газообмена
6. Метод вентиляции по Сандерсу. Инжекционная ИВЛ при бронхоскопии
7. Негигиеничность вентиляции по Сандерсу. Недостатки инжекционной ИВЛ
8. Анестезия при фибробронхоскопии. Исключение апноэ при бронхофиброскопии
9. Герметизация дыхательного контура при фибробронхоскопии. Обезболевание при медиастиноскопии
10. Сопровождение бронхографии. Обезболивание при бронхографии

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: