Техника бронхиального лаважа. Лаваж бронхов при астматическом статусе

Техника бронхиального лаважа, принятая нами, несколько отличается от описанной Н. Thompson и соавт. (1966). Под внутривенным барбитуровым наркозом с инжекционной ИВЛ через постоянно открытый бронхоскоп производят последовательную катетеризацию всех зональных бронхов обоих легких (долевых и B6) с помощью прямого или изогнутого направителя Фриделя. Катетер диаметром 2-2,5 мм продвигают в один из сегментарных бронхов до упора. Рядом с направителем помещают металлический аспиратор, имеющийся в наборе бронхоскопа, подводя его конец к устью долевого бронха. Шприцем емкостью 150 мл в бронх медленно вводят 100-150 мл жидкости, подогретой до температуры тела, одновременно подтягивая катетер до момента, пока через отсос не начнет поступать содержимое бронхов.

После этого, продолжая вводить жидкость, катетер вновь продвигают в глубь бронха, находя его оптимальное положение. Последнее определяется по свободному поступлению в отсос жидкости и бронхиального содержимого, что в свою очередь зависит от степени обструкции бронхов. Излишне глубокое положение катетера при умеренно выраженной обструкции ведет к задержке жидкости в бронхах - это всегда утяжеляет выход из наркоза и чревато осложнениями. При массивной обструкции промывная жидкость с большим количеством сгустков мокроты обильно поступает из мелких бронхов и катетер целесообразно ввести несколько глубже. Промыв бронхи одной доли, катетер перемещают в другой долевой бронх и все манипуляции продолжают.

Чаще всего для промывания бронхов используют растворимый фурагин К (1:2000). Реже применяют изотонический раствор хлорида натрия. В раствор для промывания по показаниям добавляют бета-адреностимуляторы, гидрокарбонат натрия, глюкокортикоиды, муколитики. Нередко муколитики или глюкокортикоиды распыляют в бронхиальном дереве перед экстубацией. Всего на промывание затрачивается от 500 мл до 1,5 л жидкости, а аспирировать удается 1/3-1/2 введенного объема. Часть жидкости быстровсасывается, уменьшая дегидратацию, часть задерживается в дыхательных путях, облегчая отхаркивание разжиженной мокроты.

Вмешательство, в зависимости от квалификации бронхолога и объема сопутствующих исследований (осмотр бронхов с помощью оптических телескопов, посев содержимого бронхиального дерева для определения характера микрофлоры) продолжается 10-25 мин.

С 1972 г. по декабрь 1978 г. в клинике выполнено 1267 лаважей бронхов, 1134 из них проведено 616 больным, страдавшим астматическим синдромом, причем 324 лаважа у 267 больных предприняты на высоте астматического статуса. Каждый 4-й лаваж при астматическом статусе был произведен в экстренном порядке - тотчас или в первые часы после поступления больного в реанимационное отделение клиники и носил характер реанимационного мероприятия. Другими показаниями к подобному пособию явились аспирация крови после профузного легочного кровотечения (6 больных), острая дыхательная недостаточность при муковисцидозе (4 больных), массивная аспирация инородного материала при регургитации (2 больных) и при утоплении (1 больной).

бронхоскопия при астме

Лаваж бронхов при астматическом статусе

В сложном комплексе механизмов приступа бронхиальной астмы немаловажное значение имеет обтурация мелких и средних бронхов густой мокротой, вызванная нарушением функции клеток респираторного эпителия и бронхоспазмом. Ведущую роль при этом играет не столько гиперсекреция (препараты, усиливающие бронхорею, например бромгексин, облегчают бронхиальную проходимость), сколько дискриния. Продукция слизи с ухудшенными реологическими свойствами ведет к тому, что густая, вязкая резиноподобная слизь останавливает «реснитчатый экскалатор» бронхиального дерева и в условиях выключенного механизма самоочищения блокирует, забивает дыхательные пути. Со временем секрет уплотняется, образуя сформировавшиеся слизистые пробки, надежно обтурирующие просвет бронхов.

Как и другие авторы, J. Andre-Bourgarian и соавт. (1972) отмечали у погибших в астматическом статусе блокаду 95 % бронхов диаметром от 4 до 1,5 мм. При физикальном обследовании больных в подобных ситуациях вместо звучных свистящих («музыкальных») хрипов, создающих характерную аускультативную картину бронхоспазма, обнаруживают «немые» или «молчащие» легкие (Юренев П. Н. и др., 1976), что свидетельствует о значительном нарушении бронхиальной проходимости.

Отсюда в первую очередь необходимы мероприятия, направленные на предотвращение и устранение обтурации бронхов в комплексном лечении больных с тяжелой формой астматического статуса. Лечить таких больных, не добиваясь быстрого и надежного восстановления проходимости бронхов, примерно то же, что проводить реанимацию повешенному, не вынимая его из петли. Высокие цифры смертности больных с астматическим статусом - закономерное отражение резкого несоответствия между всеобщим признанием тотальной закупорки бронхов в качестве одной из главных причин асфиксии и той совершенно мизерной ролью, которая еще сегодня отводится способам непосредственного и немедленного разрешения блокады дыхательных путей.

Какими же возможностями воздействия на сформировавшуюся обтурацию бронхов располагают клиницисты? А. П. Зильбер (1978) среди методов респираторной терапии, направленных на борьбу с нарушением проходимости нижних дыхательных путей, называет обработку мокроты (увлажнение вдыхаемой воздушной смеси и аэрозольтерапия), обработку бронхиальной стенки (для чего используют противоотечное и противовоспалительное действие глюкокортикоидов, антибиотики и бронхолитики), искусственное удаление мокроты (с помощью постурального дренажа, вибрационного массажа, стимуляции и имитации кашля) и устранение экспираторного закрытия дыхательных путей.

Рекомендации важны не только при проведении ИВЛ, но и для предотвращения развития астматического статуса у больных бронхиальной астмой, хотя далеко не всегда достаточны для разрешения его, если он все-таки развился.

- Читать далее "Бронхоскопические методики при астматическом статусе. Эндоскопические препараты при астме"

Оглавление темы "Бронхоскопические методы лечения":
1. Парентеральное питание у торакальных больных. Коррекция инфузионной терапии у легочных пациентов
2. Санационные бронхоскопии. Показания и противопоказания к санационным бронхоскопиям
3. Методы бронхоскопической санации. Тактика санационной бронхоскопии
4. Эффективность лечебных бронхоскопий. Опыт применения санационной бронхоскопии
5. Лечебные катетеризации в торакальной хирургии. Показания к катетеризации абсцессов легких
6. Неэффективность бронхоскопического лечения. Эндобронхальная антибактериальная терапия
7. Реанимационные бронхоскопии. История бронхиального лаважа
8. Показания к бронхиальному лаважу. Осложнения лаважа бронхов
9. Техника бронхиального лаважа. Лаваж бронхов при астматическом статусе
10. Бронхоскопические методики при астматическом статусе. Эндоскопические препараты при астме

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: